防城港市第一人民医院城镇基本医疗保险医疗服务管理规定

来源: 发表时间:2016-09-08

  根据《广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法》、《广西北部湾经济区城镇居民基本医疗保险暂行办法》及我院与社保局签订的《城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等政策要求,为了加强我院对医保病人医疗服务的管理,合理使用医保基金,保证广大参保人员的基本医疗待遇,结合我院实际,重新制定本院医保管理有关规定。

  一.门诊就诊管理

  1.参保人员就诊时应进行身份识别,发现就诊者身份与所持医疗证不符时拒绝按医保结算,必要时将情况报告医保新农合科,由医保新农合科通知社保局等相关部门。

  2.医生为病人诊治时,必须书写门诊病历,如实记载患者的病情、检查治疗及用药情况,所记载内容必须与患者的病情相关,并要清晰、准确、完整;处方用药与诊断相符。

  3.一张处方以治疗一种疾病为主,急性疾病3天量;慢性病一般不超过7天量;特殊慢性病不超过1个月。

  4.门诊医生必须严格控制出入院标准,对不具备住院指征的参保病人,不得收入住院。

  二.住院治疗管理

  1.参保人员住院时,住院收费处(非上班时间门诊收费处)验证、验卡,进行身份识别,当日(24小时)内完成信息录入;医保证存放在住院收费处(病人出院时退还);入院证上盖有医保专用章,并在我院住院系统内录入病人类别和医疗证号;收取一定住院押金,但不得超过预计医疗费总额的30%

  特殊情况急诊入院时,要求入院后3天内带医保证、医保IC卡到住院收费处补办备案手续(节假日顺延),因病员或家属原因未按规定办理医保备案登记手续造成不能按医保规定报销的住院费用由病人全额自付。

  2.严禁冒名顶替住院、挂床住院等不规范行为,参保人员住院时在住院病人一览表和床头卡分别设有明显标识,便于对医保住院病人的管理。住院床位费最高报销限额30/床日。

  3.参保人员外伤住院治疗时,主管医师应在入院三个工作日内填报 “意外伤害”申请,经科主任签名后由参保人员或家属到医保新农合科审核盖章和属地医保经办机构签署审核意见后按规定办理,《意外伤害申请表》随病历保存。参保人员因车祸、自杀、自残、打架斗殴或酗酒等导致的外伤,不属医保报销范围。

  4.住院期间,因病情需要做特殊检查和特殊治疗或使用特殊材料时,主管医师应向家属或病人解释清楚,经病人或家属签字认可和审批后方可使用,体内置入材料标签入审批表随病历保存。医师要严格特殊检查适应症,特殊检查项目主要诊断阳性率应达到60%以上。

  5.严格执行《广西壮族自治区医疗服务价格标准》,按照物价标准收费,不得重复收费、多收费、分解收费、套换项目收费。收费项目与病历医嘱或记录要相符,检查、检验项目要有报告单,已取消的检查、检验、治疗项目不得收费。

  6.实行分级护理,分级护理与护理服务相对应。

  7.实行住院病人费用“一日清单制”,提供电子查询服务。

  8.严格掌握用药的适应症,在合理用药规范用药方面,特别是抗菌药物使用方面,要严格撑握适应症,在病情允许的前提下,同类药品在质量标准相同(如符合CMP标准)的情况下,尽量选择疗效好而价格低的品种,住院药品费应控制在医疗总费用的42%以下;自费药品控制在药品费的10%以下。

  9.严格控制职工医保费用控制指标;平均住院天数应控制18天以内。

  10.临床科室对达到出院标准的病人要及时通知其出院,患者本人无故拒绝出院的,科室应做好解释工作,自通知之日起,停止医保记帐,按自费处理。并及时将有关情况报告医保新农合科,由医保新农合科向属地医保经办机构汇报。但不得以超定额标准为由,让不符合出院标准的病人出院。

  11.本院职工住院须严格按医保各项规定办理,报分管院长签字同意,医保新农合科对其住院费用重点监控。  

  三.特检特治审批管理

  1.在诊治过程中,应遵循先做一般检查治疗,后做特殊检查治疗的原则。严格掌握特殊检查、特殊治疗的适应症,杜绝“过度检查、过度治疗” 现象。对不符合规定的申请,医保新农合科不予审批。

  2.医保住院病人因病情需要进行特殊检查、特殊治疗或使用特殊材料时,由经治医师按规定填写《特殊检查特殊治疗审批表》,经科主任审核签名后,送医保新农合科审批后方可使用,《审批表》随病历保存。

  3.原则上特殊检查、特殊治疗、特殊材料应先申报审批,后检查治疗或使用,特殊情况下(如急诊、危重抢救、节假日等)可先进行检查、治疗,三个工作日内补办审批手续。

  四.限定用药和自费药品及自费项目管理

  1.对《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》中限定支付范围的药品,要加强临床依据的审核,按照使用的范围规定使用目录限定药品,严格撑握适应症和用药原则,凡超出限定使用范围用药的按自费处理。

  2.严格执行《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》和《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》规定。若因病需要提供的医疗服务和药品超出规定时,要事先向参保人员或家属说明费用自负情况,经签字同意后《同意书》随病历保存。自费药品和自费项目控制在住院总费的10%以下。

  五.转诊、转院管理

  1.严格掌握转诊指征。对本院可以明确诊断,可以达到治愈或好转的病人,经治医生一律不得提出转诊转院。严禁为熟人、亲戚、朋友提出的不合理、不必要转诊开绿灯。

  2.对现有条件下不能明确诊断,经会诊仍不能明确诊断的病人需由科主任签字同意,分管专科院领导审核签字,报分管医保的院长审批签字,方可转诊,并明确转诊医院和转诊目的。

  3.对已经明确诊断,但本院尚不能开展的医疗技术项目,或久治无效的病人需转院治疗的由经主治医生提出,科主任组织会诊,并提出意见,分管专科院领导审核签字,报分管医保的院长审批签字,医保新农合科方可办理盖章并做好登记备案手续。

  4.需转院的病人,根据分级诊疗的原则,逐级转诊,原则上只转往自治区级医保定点医院,严禁转往非定点医疗机构。

  5.需转院的门诊病人,除特殊情况外,原则上先住院,待经过详细检查,明确诊断得出结论后方可提出转诊。

  六.特殊慢性病管理

  1.患有特殊慢性病的参保人员办理申报时,须到医保新农合科或临床科室领取《慢性病审批表》,提供疾病诊断证明书、病史资料、有关化验检查报告单等,资料不全者及时通知患方补齐。

  2.医师要如实为参保人员填写《慢性病审批表》,并写明具体病种,经专家鉴定小组鉴定并提出评审意见后,报分管领导签批。不得弄虚作假,不得出具虚假诊断、检查、检验报告,严防在慢性病确认工作中有不规范行为的发生。

  3.特殊慢性病病人就诊时,必须到专科门诊就诊(急诊除外);一张处方以治疗一种疾病为主,处方药量不超过1个月量;如本院缺特殊慢性病医保范围内的用药,病情必须外购时,由药学部主任签字同意并加盖医院医保新农合专用章方可外购。

  4.医保新农合科负责特殊慢性病审批办理及宣传各项规定和相关待遇。

  七.计算机系统维护管理

  1.重视信息管理系统的开发和建设,保证信息系统符合医保的技术和接口标准。医保新政策出台时,按统一要求及时下载和修改程序,使其符合规定,为参保病人提供全天候的刷卡就医服务。

  2.严格执行《社会保险法》及《社会保险个人权益记录管理办法》中的有关保密规定,不得擅自提供、复制、公布、出售或变相交易透露个人资料的内容。

  3.要妥善维护医保中心提供的终端软件,不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及时向社保局相关部门报告,并采取应急措施,及时排除故障,以保证系统的正常运行。