附件2-1

户厕改造申请表

县（市、区）： 乡（ 镇）： 村民委员会： 屯

户主

姓名	身份

证号	民族	家庭

人口

农户联系电话	现住房建造

年代	现住房结构类型
现住房建筑面积（平方米）	厕所改造方式	□原址翻建

□异地非集中新建

□异地相对集中新建

□维修 □其他	厕所建设方式	□自建

□互助

□统建
申请

意愿	□新建

□维修	改造

原因	□无厕所 □非卫生厕所

□非无害化卫生厕所
改造后厕所面积	平方米	总投资

（元）	自筹资金

（元）	申请补助资金（元）

村委会评议意见	经调查，上述情况属实。根据其本人意愿和实际情况，经核实未获得过改厕奖补资金，建议补助其改造厕所 ，如作为补助对象，我们将督促其按质按时完成施工任务。

单位（盖章）

调查人： 村主任： 年 月 日
乡镇审核意见	经调查和评审，上述情况属实，建议同意其改造 。

单位（盖章）

批准人： 年 月 日
县（市、区）审核部门审批意见	经调查、审核，上述情况属实。经研究同意 对其农村户用卫生厕所进行改造，共安排补助资金 元。

单位（盖章）

经办人： 年 月 日
改造前照片	请另附一页
说明：标注□的为可选选项，在相应选项前标注“√”。