附件2-4

户厕改造验收表

改造户

姓名	身份

证号	住房

结构
家庭地址
建成后厕所面积	总投资

金额
补助金额
验收

情况	化粪池	□现建式

□整体式	验收标准	化粪池、管材与管件符合要求。 □是 □否

化粪池及各连接部位无渗漏。 □是 □否

化粪池清渣口、清粪口加盖密封盖，密封盖牢固，无雨水流入；清渣口、清粪口大于25cm时，应有锁闭或防坠装置。 □是 □否

排气管安装符合要求。 □是 □否
便池	□蹲式

□坐便器
1.选用陶瓷或其他坚固、易清洁材料。 □是 □否

2.便器下口中心距后墙不小于30cm，距边墙不小于40cm。 □是 □否

3.便池与冲水连接口无渗漏。 □是 □否
冲水设施	□水箱

□其他
采用节水型冲水水箱或冲水方式。 □是 □否

选用其他冲水方式符合无害化要求。 □是 □否

冲水设施连接口无渗漏。 □是 □否
其他自建部分	符合三格式农村户用卫生厕所参照《农村三格式农村户用卫生厕所建设技术规范》（GB/T38836-2020）标准。其他类型，参照国家卫生健康委、农业农村部《关于印发农村农村户用卫生厕所建设技术要求（试行）的通知》（国卫办规划函〔2019〕667号）。 □是 □否
验收结果	□合格

□不合格	验收人员签字
农户签字
村委会

意见

单位（盖章）

年 月 日	乡（镇）意见

单位（盖章）

年 月 日
县级（市、区）主管部门意见

单位（盖章） 年 月 日

改造后

照片
备注：
说明：1.验收情况、验收标准、验收结果请在达到相应要求的□内打“√”。

2.各县（市、区）可根据实际情况调整此表内容。