附件5

防城港市标准化奖励项目申报表

单位名称
法人代表或负责人
单位地址

统一社会代码
开户名称、开户银行及账号
联系人及联系方式	联系人： 联系电话：
所申请奖励项目
申请金额 （万元））
申请单位承诺	本单位（或本人）保证填报内容及数据真实，如弄虚作假，所造成的后果，由本单位负责人负责。

单位（盖章）： 法人代表（签字）：
县级市场监管部门审核意见

单位（盖章）： 年 月 日
市级市场监管部门审批意见

单位（盖章）： 年 月 日