附件3

广西商标品牌奖励补助申请审批表

申报人名称

（盖章）
法定代表人

（负责人）
联系电话
经办人
联系电话
单 位

类 别	企 业 □

机 关 □

事业单位 □

社会团体 □

其他组织机构 □

个 人 □	统一社会信用代码
法定代表人或个人身份证号
基本情况（包括申请单位基本情况、商标基本情况及申请单位近3年来主要经营情况及经济效益）
申 报

项 目	世界品牌实验室发布的中国品牌价值排行年度500强 □

入围依据全国品牌评价标准技术委员会或品牌价值评价国际标准化技术委员会认证的评价体系和标准开展的全国性品牌价值评价行业50强 □

获得地理标志商标 □

商标马德里国际注册 □

中国驰名商标 □	申报金额

（万元）	大写：

认定文号

（商标注册号）
收款银行

账 户	开户名称
开 户 行
银行账号
申报人承诺	本人（单位）承诺，所提交的申报材料真实、合法、有效，如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。资金汇入收款银行账户。

法定代表人（负责人）：（签字）

年 月 日
县、（市、区）市场监管局意见	（盖章）
年 月 日
市市场监管局意见	（盖章）
年 月 日