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广西鑫迪建设有限公司盛隆冶金项目部10.11生产安全事故调查报告

  • 发布日期:2021-04-21 17:12

  • 来源:市应急局

2019年10月11日7时48分,广西鑫迪建设有限公司盛隆冶金焦化厂项目部施工负责人方焰军和肖冠图到广西盛隆冶金有限公司焦化厂安环科办理4推焦车的除锈防腐施工作业进场手续。肖冠图在盛隆焦化二区4推焦车前的厂区道路等候方焰军时,私自登上4推焦车站在靠近炼焦炉位置,被行驶作业的4推焦车和92焦炉挤压受伤。送医院抢救无效死亡。事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)有关规定,市人民政府成立事故调查组,依法开展事故调查工作,通过现场勘察、查阅资料等调查取证,查明了事故发生的过程,查清了事故原因,分清了事故责任,提出了对事故单位和有关责任人的处理建议和防范同类事故措施。现将事故调查情况报告如下:

一、 事故概述

(一)事故时间:2019年10月11日7时47分。

(二)事故地点:广西盛隆冶金有限公司(以下简称:盛隆公司)焦化二区4推焦车。

(三)事故类型:机械伤害。

(四)死伤人数:1人死亡。

二、 事故单位及相关人员基本情况

(一)广西鑫迪建设有限公司的基本情况

广西鑫迪建设有限公司(以下简称: 广西鑫迪公司),法定代表人:李加宏,统一社会信用代码91451302MA5NJ4CAX7(1-1),公司类型:有限责任公司(自然人独资),2018年12月05日注册成立,注册登记机关:防城港市市场监督管理局,公司地址:防城港市港口区沙潭江社区垭港二区九排8号。公司经营范围:房屋建筑工程、机电工程、钢结构工程等,建筑业企业资质证书编号:D345063246,资质类别及等级:房屋建筑工程三级、机电工程三级、钢结构工程三级。安全生产许可证号:(桂)JZ安许证字〔2019〕000765(4-1),许可范围:建筑施工,主要负责人:李加宏,有效期:2019年8月2日至2022年8月2日。

(二)委托代理人基本情况

方焰军,男,汉族,48岁,身份证号:3408***********919,住址:安徽省安庆市太湖县晋熙镇汪洋路系广西鑫迪公司员工。2019年3月26日,方焰军与广西鑫迪公司签订《劳动合同》(1年期限劳务合同)。2019年8月20日,广西鑫迪公司法定代表人李加宏授权方焰军为盛隆公司承揽施工项目的全权委托代理人,有效期至2020年6月30日。

(三)死者基本情况

肖冠图,男,46岁,汉族,身份证号:4524***********212,家庭住址:广西岑溪市糯垌镇二兴村路系广西鑫迪公司员工。2019年9月17日,肖冠图与广西鑫迪公司签订《劳动合同》(1年期限劳务合同)。主要工作是根据广西鑫迪公司所承揽施工项目而定(普工)

三、事故发生经过、救援及善后处理情况

(一)事故发生经过

2019年9月20日,方焰军代表广西鑫迪公司与盛隆公司签订《焦化二区焦炉周边钢结构、防腐等零星维修工程施工合同》(合同编号:2019-7-W〕第295号-01),承包管理盛隆公司焦化二区焦炉周边钢结构、防腐等维修工程,作业方式:盛隆公司焦化二区焦炉周边钢结构、防腐等维修工程,其中钢结构制作安装约30吨、钢结构防腐约2000平方米,工期:2019年9月25日至2019年10月25日。

2019年10月8日,方焰军到盛隆公司安环部签订《外委(协)单位安全环保协议书》,并参加安环部组织安全教育三级培训和培训效果考试,2019年10月11日早上7点多钟,方焰军和肖冠图在未重新办理入厂证的情况下,用以前办理的旧出入证,从盛隆公司1号门进入,行走至盛隆公司焦化二区准备熟悉施工现场。方焰军和肖冠图走到焦化二区厂区道路时,方焰军叫肖冠图在焦炉前的厂区道路等方焰军,方焰军到焦化厂安环科联系安全员带方焰军和肖冠图两人熟悉施工现场,进行施工前的厂级、车间级的安全培训和安全告知,并办理进厂施工通知单。肖冠图在盛隆焦化二区厂区道路等候方焰军期间,在未通知正在作业的4推焦车司机的情况下,无视推焦车上下阶梯 悬挂的“未经许可,严禁上车”的安全警示,私自从推焦车阶梯走上到推焦车(推焦车司机在驾驶室内无法看见有人私自上推焦车)欲查看施工作业现场情况。

2019年10月11日早上7时40分左右,夜班推焦车司机吴祥明驾驶4推焦车行驶到112号焦炉(行驶速度每秒小于1米),协助炉前工完成112号焦炉的堵烟工作后,又发现72号有冒烟,于是吴祥明就到驾驶室,打开声光警报往72号焦炉方向行驶,在行驶到92号焦炉时(期间为查看焦炉情况,时开,时停),突然听到有人大声喊叫,吴祥明就立即停车,从4推焦车驾驶室下到焦炉前查看情况,发现肖冠图左侧身体和头部被4推焦车挤压在92焦炉前,吴祥明立即和其他工友一起,将肖冠图救出并抬至地面,接到报告的安环科长顾学刚等人也赶到事故现场,用车将肖冠图送至防城港市第一人民医院抢救,经抢救无效于当天死亡。

(二)事故善后处理情况

事故发生后,市应急局第一时间组织人员赶赴事故现场,对事故现场进行了现场勘察、调查取证,并向事故现场相关人员调查核实有关情况。方焰军代表广西鑫迪公司与肖冠图家属协商事故善后处理并签订了赔偿协议,事故善后及赔偿工作已经完结。

四、事故性质及原因分析

事故直接原因

肖冠图在未通知推焦车司机的情况下,无视4推焦车上下阶梯悬挂的“未经许可,严禁上车”的安全警示,私自从4推焦车阶梯上到推焦车,导致自己被正在进行作业的4推焦车挤压92焦炉上,是此起事故发生的直接原因。

)事故间接原因

1.广西鑫迪公司将盛隆公司焦化二区焦炉周边钢结构、防腐等零星维修工程委托授权给方焰军管理后,未落实维修施工项目安全生产管理主体责任,未依法履行对检修施工项目新招员工肖冠图的安全三级教育培训,保证其具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握焦化厂焦炉维修的安全操作技能,使肖冠图安全意识淡薄、违反劳动纪律,私自走上正在行驶作业的4推焦车导致事故发生,是事故发生的原因之一。

2.盛隆公司对外包施工单位安全管理不到位。厂区门卫未严格审查入厂维修作业人员的出入证是否有效,使肖冠图未经公司、厂部和班组三级教育培训考试合格,未持有效出入证就可以进入厂区。是导致事故发生的原因之一。

3.方焰军,作为广西鑫迪公司在盛隆公司承包检修施工业务的委托代理人(项目负责人),未认真履行项目管理职责,对雇用员工未履行新进员工安全三级教育培训职责,没有如实告知检修部位的安全风险和防范措施,在没有通知盛隆焦化厂安环科安排人员带领入厂的情况下,就留肖冠图独自一人在盛隆焦化厂二区,也是导致事故发生的原因之一。

事故性质

这是一起施工单位员工安全意识淡薄、违反劳动纪律而导致的一般生产安全责任事故。

五、责任认定和处理建议

(一)广西鑫迪公司将盛隆公司检修施工项目管理授权委托给方焰军后,未落实施工项目安全生产管理责任,未依法履行对检修施工项目新招员工的三级安全教育培训、现场安全监督等安全监管职责。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款、第四十一条的规定。对事故的发生负有主要管理责任。建议由防城港市应急管理局依法对广西鑫迪公司进行行政处罚。

(二)盛隆公司保安部未严格执行公司管理制度,未严格审查外包施工单位的施工作业人员是否符合入厂条件,允许方焰军和肖冠图未到焦化厂办理出入证的情况下,持旧出入证1号门进入厂区,造成肖冠图未经安全教育培训考试合格和安全告知就进入焦化厂,导致事故发生,对事故的发生也负有管理责任。建议由防城港市应急管理局责成盛隆公司对保安部主要负责人依据公司规定进行处理,处理情况报市应急管理局备案

(三)李加宏,广西鑫迪公司法定代表人,负责公司全面工作。未认真履行主要负责人的安全生产工作职责,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第三款:“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”的规定对肖冠图未依法进行安全培训考试合格和安全告知就上岗位,导致事故发生负有直接管理领导责任。建议由防城港市应急管理局依法对李加宏进行行政处罚。

(四)方焰军,广西鑫迪公司盛隆公司施工项目的受委托人(项目管理员),未认真履行施工项目管理职责,未对临时雇用作业人员进行安全三级教育和安全技术交底;违反盛隆公司进厂管理规定,带肖冠图到焦化厂办理施工手续。对事故发生负有管理责任,建议由防城港市应急管理局责成广西鑫迪公司依据公司相关规定对其给予处理,处理情况报防城港市应急管理局备案。

(五)肖冠图在未通知4推焦车司机的情况下,无视4推焦车上下阶梯悬挂的“未经许可,严禁上车”的安全警示,私自从4推焦车阶梯上到4推焦车,导致自己被正在进行作业的4推焦车挤压92焦炉上,对事故发生负有直接责任,鉴于其在事故中已死亡,建议不再追究其责任。

六、事故防范措施和整改建议

(一)广西鑫迪公司要深刻吸取事故教训,建立健全本单位安全生产责任制;切实加强施工项目管理,依法履行对施工工程项目的安全监管职责,组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。

(二)盛隆公司要认真吸取事故教训,要定期组织对外包施工单位的安全检查,督促各施工作业单位履行各自的安全生产管理职责,严格对外包施工单位人员的资格审查,督促外包施工单位严格遵守和执行规章管理制度和安全操作规程,组织开展安全生产“三违”(违章指挥、违规操作,违反劳动纪律)整治行动,认真开展安全隐患排查治理,对检查发现的安全问题要及时纠正,杜绝违章指挥、违规操作和违反劳动纪律的现象,严防类似事故的发生。

(三)广西鑫迪公司要强化对项目经理和安全管理人员的安全教育培训和管理,切实督促项目管理人员履行安全监管职责,强化对雇用人员的安全监管,防范因“三违”现象而导致的事故发生。

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广西鑫迪建设有限公司盛隆冶金项目部10.11生产安全事故调查报告

  • 发布日期:2021-04-21 17:12
  • 来源:市应急局

2019年10月11日7时48分,广西鑫迪建设有限公司盛隆冶金焦化厂项目部施工负责人方焰军和肖冠图到广西盛隆冶金有限公司焦化厂安环科办理4推焦车的除锈防腐施工作业进场手续。肖冠图在盛隆焦化二区4推焦车前的厂区道路等候方焰军时,私自登上4推焦车站在靠近炼焦炉位置,被行驶作业的4推焦车和92焦炉挤压受伤。送医院抢救无效死亡。事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)有关规定,市人民政府成立事故调查组,依法开展事故调查工作,通过现场勘察、查阅资料等调查取证,查明了事故发生的过程,查清了事故原因,分清了事故责任,提出了对事故单位和有关责任人的处理建议和防范同类事故措施。现将事故调查情况报告如下:

一、 事故概述

(一)事故时间:2019年10月11日7时47分。

(二)事故地点:广西盛隆冶金有限公司(以下简称:盛隆公司)焦化二区4推焦车。

(三)事故类型:机械伤害。

(四)死伤人数:1人死亡。

二、 事故单位及相关人员基本情况

(一)广西鑫迪建设有限公司的基本情况

广西鑫迪建设有限公司(以下简称: 广西鑫迪公司),法定代表人:李加宏,统一社会信用代码91451302MA5NJ4CAX7(1-1),公司类型:有限责任公司(自然人独资),2018年12月05日注册成立,注册登记机关:防城港市市场监督管理局,公司地址:防城港市港口区沙潭江社区垭港二区九排8号。公司经营范围:房屋建筑工程、机电工程、钢结构工程等,建筑业企业资质证书编号:D345063246,资质类别及等级:房屋建筑工程三级、机电工程三级、钢结构工程三级。安全生产许可证号:(桂)JZ安许证字〔2019〕000765(4-1),许可范围:建筑施工,主要负责人:李加宏,有效期:2019年8月2日至2022年8月2日。

(二)委托代理人基本情况

方焰军,男,汉族,48岁,身份证号:3408***********919,住址:安徽省安庆市太湖县晋熙镇汪洋路系广西鑫迪公司员工。2019年3月26日,方焰军与广西鑫迪公司签订《劳动合同》(1年期限劳务合同)。2019年8月20日,广西鑫迪公司法定代表人李加宏授权方焰军为盛隆公司承揽施工项目的全权委托代理人,有效期至2020年6月30日。

(三)死者基本情况

肖冠图,男,46岁,汉族,身份证号:4524***********212,家庭住址:广西岑溪市糯垌镇二兴村路系广西鑫迪公司员工。2019年9月17日,肖冠图与广西鑫迪公司签订《劳动合同》(1年期限劳务合同)。主要工作是根据广西鑫迪公司所承揽施工项目而定(普工)

三、事故发生经过、救援及善后处理情况

(一)事故发生经过

2019年9月20日,方焰军代表广西鑫迪公司与盛隆公司签订《焦化二区焦炉周边钢结构、防腐等零星维修工程施工合同》(合同编号:2019-7-W〕第295号-01),承包管理盛隆公司焦化二区焦炉周边钢结构、防腐等维修工程,作业方式:盛隆公司焦化二区焦炉周边钢结构、防腐等维修工程,其中钢结构制作安装约30吨、钢结构防腐约2000平方米,工期:2019年9月25日至2019年10月25日。

2019年10月8日,方焰军到盛隆公司安环部签订《外委(协)单位安全环保协议书》,并参加安环部组织安全教育三级培训和培训效果考试,2019年10月11日早上7点多钟,方焰军和肖冠图在未重新办理入厂证的情况下,用以前办理的旧出入证,从盛隆公司1号门进入,行走至盛隆公司焦化二区准备熟悉施工现场。方焰军和肖冠图走到焦化二区厂区道路时,方焰军叫肖冠图在焦炉前的厂区道路等方焰军,方焰军到焦化厂安环科联系安全员带方焰军和肖冠图两人熟悉施工现场,进行施工前的厂级、车间级的安全培训和安全告知,并办理进厂施工通知单。肖冠图在盛隆焦化二区厂区道路等候方焰军期间,在未通知正在作业的4推焦车司机的情况下,无视推焦车上下阶梯 悬挂的“未经许可,严禁上车”的安全警示,私自从推焦车阶梯走上到推焦车(推焦车司机在驾驶室内无法看见有人私自上推焦车)欲查看施工作业现场情况。

2019年10月11日早上7时40分左右,夜班推焦车司机吴祥明驾驶4推焦车行驶到112号焦炉(行驶速度每秒小于1米),协助炉前工完成112号焦炉的堵烟工作后,又发现72号有冒烟,于是吴祥明就到驾驶室,打开声光警报往72号焦炉方向行驶,在行驶到92号焦炉时(期间为查看焦炉情况,时开,时停),突然听到有人大声喊叫,吴祥明就立即停车,从4推焦车驾驶室下到焦炉前查看情况,发现肖冠图左侧身体和头部被4推焦车挤压在92焦炉前,吴祥明立即和其他工友一起,将肖冠图救出并抬至地面,接到报告的安环科长顾学刚等人也赶到事故现场,用车将肖冠图送至防城港市第一人民医院抢救,经抢救无效于当天死亡。

(二)事故善后处理情况

事故发生后,市应急局第一时间组织人员赶赴事故现场,对事故现场进行了现场勘察、调查取证,并向事故现场相关人员调查核实有关情况。方焰军代表广西鑫迪公司与肖冠图家属协商事故善后处理并签订了赔偿协议,事故善后及赔偿工作已经完结。

四、事故性质及原因分析

事故直接原因

肖冠图在未通知推焦车司机的情况下,无视4推焦车上下阶梯悬挂的“未经许可,严禁上车”的安全警示,私自从4推焦车阶梯上到推焦车,导致自己被正在进行作业的4推焦车挤压92焦炉上,是此起事故发生的直接原因。

)事故间接原因

1.广西鑫迪公司将盛隆公司焦化二区焦炉周边钢结构、防腐等零星维修工程委托授权给方焰军管理后,未落实维修施工项目安全生产管理主体责任,未依法履行对检修施工项目新招员工肖冠图的安全三级教育培训,保证其具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握焦化厂焦炉维修的安全操作技能,使肖冠图安全意识淡薄、违反劳动纪律,私自走上正在行驶作业的4推焦车导致事故发生,是事故发生的原因之一。

2.盛隆公司对外包施工单位安全管理不到位。厂区门卫未严格审查入厂维修作业人员的出入证是否有效,使肖冠图未经公司、厂部和班组三级教育培训考试合格,未持有效出入证就可以进入厂区。是导致事故发生的原因之一。

3.方焰军,作为广西鑫迪公司在盛隆公司承包检修施工业务的委托代理人(项目负责人),未认真履行项目管理职责,对雇用员工未履行新进员工安全三级教育培训职责,没有如实告知检修部位的安全风险和防范措施,在没有通知盛隆焦化厂安环科安排人员带领入厂的情况下,就留肖冠图独自一人在盛隆焦化厂二区,也是导致事故发生的原因之一。

事故性质

这是一起施工单位员工安全意识淡薄、违反劳动纪律而导致的一般生产安全责任事故。

五、责任认定和处理建议

(一)广西鑫迪公司将盛隆公司检修施工项目管理授权委托给方焰军后,未落实施工项目安全生产管理责任,未依法履行对检修施工项目新招员工的三级安全教育培训、现场安全监督等安全监管职责。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款、第四十一条的规定。对事故的发生负有主要管理责任。建议由防城港市应急管理局依法对广西鑫迪公司进行行政处罚。

(二)盛隆公司保安部未严格执行公司管理制度,未严格审查外包施工单位的施工作业人员是否符合入厂条件,允许方焰军和肖冠图未到焦化厂办理出入证的情况下,持旧出入证1号门进入厂区,造成肖冠图未经安全教育培训考试合格和安全告知就进入焦化厂,导致事故发生,对事故的发生也负有管理责任。建议由防城港市应急管理局责成盛隆公司对保安部主要负责人依据公司规定进行处理,处理情况报市应急管理局备案

(三)李加宏,广西鑫迪公司法定代表人,负责公司全面工作。未认真履行主要负责人的安全生产工作职责,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第三款:“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”的规定对肖冠图未依法进行安全培训考试合格和安全告知就上岗位,导致事故发生负有直接管理领导责任。建议由防城港市应急管理局依法对李加宏进行行政处罚。

(四)方焰军,广西鑫迪公司盛隆公司施工项目的受委托人(项目管理员),未认真履行施工项目管理职责,未对临时雇用作业人员进行安全三级教育和安全技术交底;违反盛隆公司进厂管理规定,带肖冠图到焦化厂办理施工手续。对事故发生负有管理责任,建议由防城港市应急管理局责成广西鑫迪公司依据公司相关规定对其给予处理,处理情况报防城港市应急管理局备案。

(五)肖冠图在未通知4推焦车司机的情况下,无视4推焦车上下阶梯悬挂的“未经许可,严禁上车”的安全警示,私自从4推焦车阶梯上到4推焦车,导致自己被正在进行作业的4推焦车挤压92焦炉上,对事故发生负有直接责任,鉴于其在事故中已死亡,建议不再追究其责任。

六、事故防范措施和整改建议

(一)广西鑫迪公司要深刻吸取事故教训,建立健全本单位安全生产责任制;切实加强施工项目管理,依法履行对施工工程项目的安全监管职责,组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。

(二)盛隆公司要认真吸取事故教训,要定期组织对外包施工单位的安全检查,督促各施工作业单位履行各自的安全生产管理职责,严格对外包施工单位人员的资格审查,督促外包施工单位严格遵守和执行规章管理制度和安全操作规程,组织开展安全生产“三违”(违章指挥、违规操作,违反劳动纪律)整治行动,认真开展安全隐患排查治理,对检查发现的安全问题要及时纠正,杜绝违章指挥、违规操作和违反劳动纪律的现象,严防类似事故的发生。

(三)广西鑫迪公司要强化对项目经理和安全管理人员的安全教育培训和管理,切实督促项目管理人员履行安全监管职责,强化对雇用人员的安全监管,防范因“三违”现象而导致的事故发生。