网站支持IPv6 广西政府门户网站

网站导航

当前位置:广西防城港 > 信息公开 > 重点领域信息公开 > 安全生产 > 安全事故调查报告

十一冶建设集团有限责任公司2019年“9·6”起重伤害事故调查报告

  • 发布日期:2021-04-23 17:01

  • 来源:市应急局

2019年9月6日10:02分左右,十一冶建设集团有限责任公司承建的防城港钢铁基地项目(一期)厂前区A6#倒班公寓楼工地内发生一起塔式起重机(以下简称事故塔机)在吊装模板时失灵(溜钩),吊装的模板从大约15米高的地方坠落,造成1人被砸伤,经送防城港市港口区企沙中心卫生院抢救无效死亡。

事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第十九条、第二十条的规定,市人民政府组织应急住房城乡建设局、公安市总工会、人力资源社会保障局等有关部门成立事故调查组展开调查处理。并聘请了广西建筑工程机械与设备租赁行业协会有关专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过对事故现场勘验、调查取证、专家技术分析论证,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故的性质和责任,提出了对有关事故单位和责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下:

一、事故概述

(一)事故发生时间:2019年9月6日10:00。

(二)事故发生单位:十一冶建设集团有限责任公司

(三)事故发生地点:防城港钢铁基地项目(一期)厂前区A6#倒班公寓楼工地

(四)事故类别:起重伤害。

(五)死亡人数:1人。

二、基本情况

(一)项目概况

工程名称:广西钢铁集团有限公司非生产性设施工程之厂前区公共办公生活设施系统倒班公寓楼工程A3至A12#楼、超市及工会楼项目,计划工期为269日。拟建A6#倒班公寓楼建筑面积约16500㎡,建筑高度约48.2m。A6#楼已经完成地下室地板结构,正在地下室顶板梁板模板安装。发生事故的塔机安装于A6#倒班公寓楼旁。

建设单位:广西钢铁集团有限公司。

地勘单位:广西水文地质工程地质勘察院。

设计单位:广西华锐钢铁工程设计咨询有限责任公司。

监理单位:南宁市鑫帅建设监理有限责任公司。

施工单位:十一冶建设集团有限责任公司。

(二)相关单位及有关人员基本情况

经调查核实,该项目建设单位为广西钢铁集团有限公司,施工单位为十一冶建设集团有限责任公司,监理单位为南宁市鑫帅建设监理有限责任公司,勘察单位为广西水文地质工程地质勘察院,设计单位为广西华锐钢铁工程设计咨询有限责任公司。事故塔机出租单位为广西玉林市进源机械租赁有限公司。事故塔机安装、检查维修保养单位为广西宏森机械设备租赁有限公司。

1.工程施工总承包方

1)十一冶建设集团有限责任公司(以下简称十一冶公司)。十一冶公司成立于1953年5月5日,统一社会信用代码:91450200753718690Q;类型:其他有限责任公司;注册地址:柳州市河西路28号;法定代表人:杜少华;注册资本:13.28亿元人民币;营业期限:2003年9月8日至无固定期限;经营范围:冶炼工程施工总承包壹级、房屋建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、机电安装工程施工总承包壹级等。建筑企业资质证书编号为D145002300,有效期至2020年12月4日。《安全生产许可证》编号为(桂)JZ安许证字〔2004〕000100(15—6),有效期自2019年7月12日至2022年7月12日止。

2017年9月10日,十一冶公司与广西钢铁集团有限公司签订《建设工程施工合同》,合同编号:广钢工程合同2019第074号(建设),由十一冶公司承包防城港钢铁基地项目(一期)厂前区公共办公生活设施系统倒班公寓楼、美食中心及超市、工会楼工作之A3-A12#楼倒班公寓楼项目施工。

2019年7月18日,十一冶公司与南宁市金锭宝建筑劳务有限公司签订了《建设工程施工劳务分包合同》(合同编号:HT/SYYFG—LWFB—2019—006),劳务分包工程施工范围为防城港钢铁基地项目(一期)厂前区公共办公生活设施系统倒班公寓楼A3-A12#楼、超市及工会楼项目所有土建工程

2019年2月27日,十一冶公司与南宁市金锭宝建筑劳务有限公司签订了《2019年度安全/环保协议书》,明确了对劳务方施工作业现场进行巡视检查,有权制止劳务方施工人员违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为,并有权停止施工作业。为劳务方施工作业场所创造良好的作业环境。

2019年6月1日,十一冶公司与事故塔机出租单位广西玉林市进源机械租赁有限公司签订《施工机械设备租赁合同》,合同编号为HT/SYYFG-JXZL-2019-006(三)。

2019年8月3日,十一冶公司与广西宏森机械设备租赁有限公司签订了《塔机安拆安全协议书》,并由广西宏森机械设备租赁有限公司进行安装。

2)有关人员基本情况

石忠军,男,身份证号:4523***********114,十一冶公司派驻广西钢铁集团有限公司非生产性设施工程之厂前区公共办公生活设施系统倒班公寓楼工程项目部经理2006年4月30日取得广西住房和城乡建设厅颁发的工程师技术职称、项目负责人,证书编号:桂建安B(2006)0000188,有效期至2020年4月30日。2007年7月2日取得住建部颁发的一级建造师注册证书,注册编号为桂145060700536。

2.工程监理方及有关人员基本情况

1)南宁市鑫帅建设监理有限责任公司(以下简称鑫帅监理公司)。鑫帅监理公司成立于1997年1月29日,统一社会信用代码:91450102708600618H;类型:有限责任公司(自然人投资或控股);注册地址:南宁市兴宁区苏州路15号721、722、723、724号;法定代表人:林宏基;注册资本:300万元人民币;营业期限:1997年1月29日于2027年1月29日;经营范围:房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级及可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务,冶炼工程监理甲级,化工石油工程监理乙级(以上项目凭资质证经营);土木工程、建筑工程、线路管道和设备安装工程及装修工程项目的勘察、设计、施工、监理以及与工程建设有关的重要设备、材料采购招标的代理、工程建设咨询(以上项目凭资质证经营)。

2008年12月23日取得住建部颁发的房屋建筑工程监理、市政公用工程监理甲级资质。证书编号:B145000162-4/1,有效期至2023年11月27日。

2019年2月2日,广西钢铁集团有限公司与鑫帅监理公司签订《建设工程监理合同》,约定由鑫帅监理公司对广西钢铁集团有限公司非生产性设施工程之厂前区公共办公生活设施系统倒班公寓楼工程A3#至A12#楼、超市及工会楼项目提供监理服务,合同费用为324万元。监理服务期限为2019年2月9日至2020年2月9日止。

2)有关人员基本情况

龙有强,男,身份证号:4505***********751,鑫帅监理公司派驻广西钢铁集团有限公司非生产性设施工程之厂前区公共办公生活设施系统倒班公寓楼工程项目的总监理工程师2018年9月20日取得住建部颁发的注册监理工程师资格证书,证书编号:00496171,有效期至2019年11月30日。

3.广西宏森机械设备租赁有限公司及相关人员情况

1)广西宏森机械设备租赁有限公司(以下简称宏森租赁公司)。宏森租赁公司成立于2015年12月3日,统一社会信用代码:91450900MA5KABHG8B;类型:有限责任公司(自然人投资或控股);注册地址:玉林市城东区体育中心东侧富林·双泉佳园第15幢北-6号房;法定代表人:陆礼森;注册资本:1080万元人民币;营业期限:2015年12月3日至2065年12月2日;经营范围:建筑工程机械与设备的租赁、安装、拆除、制造、维修及技术咨询服务;自有房屋和土地租赁;建筑劳务分包。建筑业企业资质证书编号D345049186,起重设备安装工程专业承包三级。

2)有关人员基本情况

陆礼森:男,身份证号:4525***********73X,广西北流市隆盛镇平坡村石子组7号。

4. 广西玉林市进源机械租赁有限公司及相关人员情况

1)广西玉林市进源机械租赁有限公司(以下简称进源租赁公司)。进源租赁有限公司成立于2013年11月18日,统一社会信用代码:91450900083606621N;类型:有限责任公司(有限责任公司(自然人投资或控股));注册地址:玉林市人民东路东166号二楼;法定代表人:覃尧;注册资本:500万元人民币;营业期限:2013年11月18日至2063年11月17日;经营范围:塔式起重机、施工人货电梯、建筑脚手架的租赁服务及技术咨询服务。建筑业企业资质证书编号D345067874,起重设备安装工程专业承包三级。

2)死亡人员基本情况

李恩平:男,身份证号:452***********132广西博白县东平镇火甲人。南宁市金锭宝建筑劳务有限公司的施工劳务人员。

(三)事故塔机情况

1.事故塔机本情况

事故塔机是一台自升式塔机,现场悬挂产品整机铭牌和项目现场存档产品合格证、《塔式起重机检验报告》主要信息相符。塔吊型号:QTZ80(QTZ5512),出厂编号:KGN14-208-1845,额定起重力距:800KN·m;最大工作幅度:55m;最大起重量:60KN;最大独立高度:40m。制造单位:广西建工集团建筑机械制造有限责任公司,制造许可证号:TS2410639-2016,出厂日期:2017年7月3日。2019年8月10日经广西欣和盛特种设备检测有限公司检测,并于2019年8月20日出具《塔式起重机检验报告》,报告结论为“合格”。事故发生时高度为35m,起重臂长度为55m。

2.事故塔机安装单位和日常检查单位

2019年6月1日,十一冶公司与进源租赁公司签订了《施工机械设备租赁合同》,合同编号为HT/SYYFG-JXZL-2019-006(三)。合同第七条约定,进源租赁公司负责对事故塔机进行定期(每月至少一次)的安全检查,保证设备维修制度的落实,对在用塔机的安全保护装置等进行定期检查维修,使设备处于良好工作状态,并把检查记录交给甲方备案。9月12日,技术调查组对事故现场进行现场勘查时,从十一冶公司提供的资料中,未发现其定期检查维修相关见证材料。

2019年8月3日,十一冶公司石忠军与宏森租赁公司签订了《塔机安拆安全协议书》,并由宏森租赁公司负责对事故塔机进行安装。签订的协议未约定定期检查维修事项。

2019年8月30日,宏森租赁公司对事故塔机进行检查,出具《塔吊月检表》,并由十一冶公司和宏森租赁公司双方签字盖章。该表的所有检查项目结果均为“合格”,包括制动器项目。提供的《塔吊月检表》表明,事故塔机的实际定期检查维修保养工作是由宏森租赁公司负责。

(五)专家对事故塔吊现场勘察情况及分析意见。2019年9月12日专家对现场实地勘验“9·6”事故塔吊现场和查阅施工技术资料,并于9月29日形成了《防城港钢铁基地项目(一期)厂前区A6#倒班公寓楼项目“9·6”塔式起重机事故技术调查报告》,专家分析意见如下:

通过现场勘查分析和模拟试验验证,事故发生时重物下坠是因为起升制动器制动力矩不足造成。事故塔机安装后没有对制动器调整螺杆调整适当,加上日常使用和检查时检查工作不到位,制动衬垫经过一段时间磨损后,制动器制动力矩不足导致吊运的重物在重力作用下发生坠落。

三、事故经过及应急救援处置情况

(一)事故发生经过

2019年9月6日上午10时左右,按照工作计划安排,A6#倒班公寓楼塔机司机宁一洲在司索信号工刘月娇的指挥下,从材料区起吊转运100张模板至A6#倒班公寓楼负一层楼顶的施工作业面,在事故塔吊机即将旋转至作业面指定位置时,刘月娇指挥司机宁一洲将重物悬停在作业面上方,高度约8米处,同时呼叫作业面附近工作人员前往接钩。此时,因重物挡住司机宁一洲观察作业面视线,司机宁一洲将重物下降约1米,随后准备制停,却发现事故塔吊不仅没有停止下降反而快速下滑。在下滑过程中,附近的木工李恩平从重物正下方邻边经过,计划取用附近的木方条时,瞬间被快速下坠的模板撞击致重伤。

事故发生后,十一冶公司安排相关人员将伤者李恩平送往医院救治,因伤势过重经抢救无效死亡。

(二)事故现场应急救援处置情况

事故发生后,市委、市政府高度重视,市委、市政府主要领导、分管领导分别作出指示批示,按照市委市政府领导指示,市应急局局长、分管副局长立即组织市住房城乡建设局相关人员赶赴事故现场查看,督促、指导十一冶公司做好事故处置、家属安抚等工作。并按照规定做好保护现场,配合做好事故现场勘查和证据收集工作。经调查,事故应急响应符合要求,未存在漏报、迟报、谎报、瞒报行为。

(四)直接经济损失及善后处理情况

事故造成1人死亡。事故造成直接经济损失为138万元。目前,遇难者赔付已经完成。

四、事故原因

(一)直接原因

经调查认定,本起事故的直接原因为:事故塔机制动器调整螺杆调整不当,加上日常使用和检查时检查工作不到位,制动衬垫经过一段时间磨损后,制动器制动力矩不足导致吊运的重物在重力作用下发生坠落。

(二)事故间接原因

1.事故塔机安装单位宏森租赁公司在安装设备时,对起升机构制动器的调整螺杆调整不当,加上日常检查不到位,定期维护保养流于形式,敷衍了事,导致设备带病使用,违反《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》JGJ196-2010第4.0.21条的规定。

2.事故塔机司索信号工作为吊运重物指挥人员,安全意识薄弱,在死者进入重物下方投影区域时未及时有效制止,违反《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》JGJ276-2012第3.0.18条的规定。

3.死者缺乏相应安全意识,违反《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》JGJ276-2012第3.0.18条的规定,进入起吊重物投影下方的危险区域。

4.十一冶公司现场管理不到位,没有安排专职设备管理人员、专职安全生产管理人员,现场监督检查工作不到位,未及时发现和制止事故相关人员(死者)进入危险区域的危险行为,对现场作业安全及设备安全状况缺乏有效检查和指导,违反《建筑起重机械安全监督管理规定》第二十一条。

5.监理单位未认真履职监督检查建筑起重机械的使用情况,违反《建筑起重机械安全监督管理规定》第二十二条。

(三)事故性质

经事故调查组调查认定,十一冶公司防城港市企沙镇防城港钢铁基地厂前区公寓楼项目部在厂前区A6#楼施工区域内发生死亡1人的起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任单位、责任人的认定及处理建议

(一)对责任单位的认定和处理建议

1.宏森租赁公司在安装设备时,对事故塔机起升机构制动器的调整螺杆调整不当,且日常检查不到位,定期维护保养流于形式,敷衍了事,导致设备带病使用,违反《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》JGJ196-2010第4.0.21条的规定,对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定,建议由防城港市应急管理局依法给予行政处罚。

2.十一冶公司现场管理不到位,未指定专职设备管理人员和专职安全生产管理人员进行现场管理,未及时发现和制止事故相关人员(死者)进入危险区域的危险行为,对现场作业安全及设备安全状况缺乏有效检查和监督,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定建议由防城港市应急管理局依法给予行政处罚。

(二)对责任人的认定和处理建议

1.石忠军,十一冶公司派驻广西钢铁集团有限公司非生产性设施工程之厂前区公共办公生活设施系统倒班公寓楼工程A3至A12#楼、超市及工会楼项目部经理指定专职设备管理人员,没有督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项之规定,对事故发生负有责任。建议由防城港市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项之规定,对其给予行政处罚。

2.陆礼森,宏森公司法定代表人,没有督促、检查本单位的安全生产工作、及时消除生产安全事故隐患,致使日常检查不到位,定期维护保养流于形式,敷衍了事,导致设备带病使用,其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项之规定,对事故发生负有责任。建议由防城港市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项之规定,对其给予行政处罚。

3.建议由防城港住房和城乡建设局依据相关法律法规的规定,对在这起事故中负有责任的相关人员做出处罚,并将处理情况书面上报防城港市应急管理局备案。

4.责令十一冶公司、鑫帅监理公司分别依据本公司的相关规定,对在这起事故中负有责任的相关人员做出处理,并将处理情况书面上报防城港市应急管理局备案。

六、事故防范措施建议

(一)严格施工管理,落实参建各方安全生产主体责任。建筑工程参建各方是工程建设的责任主体,对工程项目的质量安全管理起着决定性作用。建筑工程参建各方要全面落实安全生产主体责任和全员岗位安全生产责任制,特别要压实建设单位的全面责任、施工单位的主体责任、监理单位的监督管理责任,强化关键岗位的履职尽责,提升各类施工起重机械的监控信息化水平,进一步强化施工现场安全管理,减少安全事故的发生。

(二)加强安全教育,提高建筑施工人员安全意识。建筑工程参建各方要深刻吸事故教训,进一步加强安全生产宣传教育力度。特别是施工总承包单位要有针对性加强建筑施工作业人员的安全教育,重点是学习、掌握建筑施工作业的危险因素、防范措施以及事故应急救援措施等,进一步提高建筑施工作业人员的安全意识和防范技能。

(三)吸取事故教训,深入开展建筑起重机械的安全隐患排查治理。一是日常检查和维保单位必须履行设备维修保养规程并按要求对设备进行定期维修保养,做好日常安全检查,发现问题及时处理,确保设备安全运行。二是使用单位应按要求设置安全生产管理机构,完善企业和施工现场作业安全管理规章制度,配备专职安全管理人员,根据施工实际需要配足项目的起重机械安全管理人员,并严格履行安全管理职责。使用单位应落实维修保养和日常安全检查工作,应重视安全监督工作,指定专职设备管理人员、专职安全生产管理人员进行现场加强监督检查。三是监理单位在起重设备安全管理方面应严格履职,监督使用单位、安拆单位、日常检查和维保单位规范履职,遵守各项管理规定。

(四)组织事故案例剖析,加强建筑施工人员安全教育。建设行业主管部门组织本行业建设项目,开展全市建筑施工领域的安全生产警示教育,召开本起事故案例分析会,组织全市所有在建工地进一步加强对建筑施工作业人员的安全教育,重点是学习、掌握建筑施工作业的危险因素、防范措施以及事故应急救援措施。

(五)全面推行安全风险管控制度,强化施工现场隐患排查治理。各建筑业企业要制定科学的安全风险辨识程序和方法,结合工程特点和施工工艺、设备,全方位、全过程辨识施工工艺、设备施工、现场环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险,科学界定确定安全风险类别。要根据风险评估的结果,从组织、制度、技术、应急等方面,对安全风险分级、分层、分类、分专业进行有效管控,逐一落实企业、项目部、作业队伍和岗位的管控责任,尤其要强化对存有重大危险源的施工环节和部位的重点管控,在施工期间要专人现场带班管理。要健全完善施工现场隐患排查治理制度,明确和细化隐患排查的事项、内容和频次,并将责任逐一分解落实,特别是对起重机械、模板脚手架、深基坑等环节和部位应重点定期排查。施工企业应及时将重大隐患排查治理的有关情况向建设单位报告,建设单位应积极协调施工、监理等单位,并在资金、人员等方面积极配合做好重大隐患排查治理工作。

收藏 打印 关闭

十一冶建设集团有限责任公司2019年“9·6”起重伤害事故调查报告

  • 发布日期:2021-04-23 17:01
  • 来源:市应急局

2019年9月6日10:02分左右,十一冶建设集团有限责任公司承建的防城港钢铁基地项目(一期)厂前区A6#倒班公寓楼工地内发生一起塔式起重机(以下简称事故塔机)在吊装模板时失灵(溜钩),吊装的模板从大约15米高的地方坠落,造成1人被砸伤,经送防城港市港口区企沙中心卫生院抢救无效死亡。

事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第十九条、第二十条的规定,市人民政府组织应急住房城乡建设局、公安市总工会、人力资源社会保障局等有关部门成立事故调查组展开调查处理。并聘请了广西建筑工程机械与设备租赁行业协会有关专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过对事故现场勘验、调查取证、专家技术分析论证,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故的性质和责任,提出了对有关事故单位和责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下:

一、事故概述

(一)事故发生时间:2019年9月6日10:00。

(二)事故发生单位:十一冶建设集团有限责任公司

(三)事故发生地点:防城港钢铁基地项目(一期)厂前区A6#倒班公寓楼工地

(四)事故类别:起重伤害。

(五)死亡人数:1人。

二、基本情况

(一)项目概况

工程名称:广西钢铁集团有限公司非生产性设施工程之厂前区公共办公生活设施系统倒班公寓楼工程A3至A12#楼、超市及工会楼项目,计划工期为269日。拟建A6#倒班公寓楼建筑面积约16500㎡,建筑高度约48.2m。A6#楼已经完成地下室地板结构,正在地下室顶板梁板模板安装。发生事故的塔机安装于A6#倒班公寓楼旁。

建设单位:广西钢铁集团有限公司。

地勘单位:广西水文地质工程地质勘察院。

设计单位:广西华锐钢铁工程设计咨询有限责任公司。

监理单位:南宁市鑫帅建设监理有限责任公司。

施工单位:十一冶建设集团有限责任公司。

(二)相关单位及有关人员基本情况

经调查核实,该项目建设单位为广西钢铁集团有限公司,施工单位为十一冶建设集团有限责任公司,监理单位为南宁市鑫帅建设监理有限责任公司,勘察单位为广西水文地质工程地质勘察院,设计单位为广西华锐钢铁工程设计咨询有限责任公司。事故塔机出租单位为广西玉林市进源机械租赁有限公司。事故塔机安装、检查维修保养单位为广西宏森机械设备租赁有限公司。

1.工程施工总承包方

1)十一冶建设集团有限责任公司(以下简称十一冶公司)。十一冶公司成立于1953年5月5日,统一社会信用代码:91450200753718690Q;类型:其他有限责任公司;注册地址:柳州市河西路28号;法定代表人:杜少华;注册资本:13.28亿元人民币;营业期限:2003年9月8日至无固定期限;经营范围:冶炼工程施工总承包壹级、房屋建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、机电安装工程施工总承包壹级等。建筑企业资质证书编号为D145002300,有效期至2020年12月4日。《安全生产许可证》编号为(桂)JZ安许证字〔2004〕000100(15—6),有效期自2019年7月12日至2022年7月12日止。

2017年9月10日,十一冶公司与广西钢铁集团有限公司签订《建设工程施工合同》,合同编号:广钢工程合同2019第074号(建设),由十一冶公司承包防城港钢铁基地项目(一期)厂前区公共办公生活设施系统倒班公寓楼、美食中心及超市、工会楼工作之A3-A12#楼倒班公寓楼项目施工。

2019年7月18日,十一冶公司与南宁市金锭宝建筑劳务有限公司签订了《建设工程施工劳务分包合同》(合同编号:HT/SYYFG—LWFB—2019—006),劳务分包工程施工范围为防城港钢铁基地项目(一期)厂前区公共办公生活设施系统倒班公寓楼A3-A12#楼、超市及工会楼项目所有土建工程

2019年2月27日,十一冶公司与南宁市金锭宝建筑劳务有限公司签订了《2019年度安全/环保协议书》,明确了对劳务方施工作业现场进行巡视检查,有权制止劳务方施工人员违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为,并有权停止施工作业。为劳务方施工作业场所创造良好的作业环境。

2019年6月1日,十一冶公司与事故塔机出租单位广西玉林市进源机械租赁有限公司签订《施工机械设备租赁合同》,合同编号为HT/SYYFG-JXZL-2019-006(三)。

2019年8月3日,十一冶公司与广西宏森机械设备租赁有限公司签订了《塔机安拆安全协议书》,并由广西宏森机械设备租赁有限公司进行安装。

2)有关人员基本情况

石忠军,男,身份证号:4523***********114,十一冶公司派驻广西钢铁集团有限公司非生产性设施工程之厂前区公共办公生活设施系统倒班公寓楼工程项目部经理2006年4月30日取得广西住房和城乡建设厅颁发的工程师技术职称、项目负责人,证书编号:桂建安B(2006)0000188,有效期至2020年4月30日。2007年7月2日取得住建部颁发的一级建造师注册证书,注册编号为桂145060700536。

2.工程监理方及有关人员基本情况

1)南宁市鑫帅建设监理有限责任公司(以下简称鑫帅监理公司)。鑫帅监理公司成立于1997年1月29日,统一社会信用代码:91450102708600618H;类型:有限责任公司(自然人投资或控股);注册地址:南宁市兴宁区苏州路15号721、722、723、724号;法定代表人:林宏基;注册资本:300万元人民币;营业期限:1997年1月29日于2027年1月29日;经营范围:房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级及可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务,冶炼工程监理甲级,化工石油工程监理乙级(以上项目凭资质证经营);土木工程、建筑工程、线路管道和设备安装工程及装修工程项目的勘察、设计、施工、监理以及与工程建设有关的重要设备、材料采购招标的代理、工程建设咨询(以上项目凭资质证经营)。

2008年12月23日取得住建部颁发的房屋建筑工程监理、市政公用工程监理甲级资质。证书编号:B145000162-4/1,有效期至2023年11月27日。

2019年2月2日,广西钢铁集团有限公司与鑫帅监理公司签订《建设工程监理合同》,约定由鑫帅监理公司对广西钢铁集团有限公司非生产性设施工程之厂前区公共办公生活设施系统倒班公寓楼工程A3#至A12#楼、超市及工会楼项目提供监理服务,合同费用为324万元。监理服务期限为2019年2月9日至2020年2月9日止。

2)有关人员基本情况

龙有强,男,身份证号:4505***********751,鑫帅监理公司派驻广西钢铁集团有限公司非生产性设施工程之厂前区公共办公生活设施系统倒班公寓楼工程项目的总监理工程师2018年9月20日取得住建部颁发的注册监理工程师资格证书,证书编号:00496171,有效期至2019年11月30日。

3.广西宏森机械设备租赁有限公司及相关人员情况

1)广西宏森机械设备租赁有限公司(以下简称宏森租赁公司)。宏森租赁公司成立于2015年12月3日,统一社会信用代码:91450900MA5KABHG8B;类型:有限责任公司(自然人投资或控股);注册地址:玉林市城东区体育中心东侧富林·双泉佳园第15幢北-6号房;法定代表人:陆礼森;注册资本:1080万元人民币;营业期限:2015年12月3日至2065年12月2日;经营范围:建筑工程机械与设备的租赁、安装、拆除、制造、维修及技术咨询服务;自有房屋和土地租赁;建筑劳务分包。建筑业企业资质证书编号D345049186,起重设备安装工程专业承包三级。

2)有关人员基本情况

陆礼森:男,身份证号:4525***********73X,广西北流市隆盛镇平坡村石子组7号。

4. 广西玉林市进源机械租赁有限公司及相关人员情况

1)广西玉林市进源机械租赁有限公司(以下简称进源租赁公司)。进源租赁有限公司成立于2013年11月18日,统一社会信用代码:91450900083606621N;类型:有限责任公司(有限责任公司(自然人投资或控股));注册地址:玉林市人民东路东166号二楼;法定代表人:覃尧;注册资本:500万元人民币;营业期限:2013年11月18日至2063年11月17日;经营范围:塔式起重机、施工人货电梯、建筑脚手架的租赁服务及技术咨询服务。建筑业企业资质证书编号D345067874,起重设备安装工程专业承包三级。

2)死亡人员基本情况

李恩平:男,身份证号:452***********132广西博白县东平镇火甲人。南宁市金锭宝建筑劳务有限公司的施工劳务人员。

(三)事故塔机情况

1.事故塔机本情况

事故塔机是一台自升式塔机,现场悬挂产品整机铭牌和项目现场存档产品合格证、《塔式起重机检验报告》主要信息相符。塔吊型号:QTZ80(QTZ5512),出厂编号:KGN14-208-1845,额定起重力距:800KN·m;最大工作幅度:55m;最大起重量:60KN;最大独立高度:40m。制造单位:广西建工集团建筑机械制造有限责任公司,制造许可证号:TS2410639-2016,出厂日期:2017年7月3日。2019年8月10日经广西欣和盛特种设备检测有限公司检测,并于2019年8月20日出具《塔式起重机检验报告》,报告结论为“合格”。事故发生时高度为35m,起重臂长度为55m。

2.事故塔机安装单位和日常检查单位

2019年6月1日,十一冶公司与进源租赁公司签订了《施工机械设备租赁合同》,合同编号为HT/SYYFG-JXZL-2019-006(三)。合同第七条约定,进源租赁公司负责对事故塔机进行定期(每月至少一次)的安全检查,保证设备维修制度的落实,对在用塔机的安全保护装置等进行定期检查维修,使设备处于良好工作状态,并把检查记录交给甲方备案。9月12日,技术调查组对事故现场进行现场勘查时,从十一冶公司提供的资料中,未发现其定期检查维修相关见证材料。

2019年8月3日,十一冶公司石忠军与宏森租赁公司签订了《塔机安拆安全协议书》,并由宏森租赁公司负责对事故塔机进行安装。签订的协议未约定定期检查维修事项。

2019年8月30日,宏森租赁公司对事故塔机进行检查,出具《塔吊月检表》,并由十一冶公司和宏森租赁公司双方签字盖章。该表的所有检查项目结果均为“合格”,包括制动器项目。提供的《塔吊月检表》表明,事故塔机的实际定期检查维修保养工作是由宏森租赁公司负责。

(五)专家对事故塔吊现场勘察情况及分析意见。2019年9月12日专家对现场实地勘验“9·6”事故塔吊现场和查阅施工技术资料,并于9月29日形成了《防城港钢铁基地项目(一期)厂前区A6#倒班公寓楼项目“9·6”塔式起重机事故技术调查报告》,专家分析意见如下:

通过现场勘查分析和模拟试验验证,事故发生时重物下坠是因为起升制动器制动力矩不足造成。事故塔机安装后没有对制动器调整螺杆调整适当,加上日常使用和检查时检查工作不到位,制动衬垫经过一段时间磨损后,制动器制动力矩不足导致吊运的重物在重力作用下发生坠落。

三、事故经过及应急救援处置情况

(一)事故发生经过

2019年9月6日上午10时左右,按照工作计划安排,A6#倒班公寓楼塔机司机宁一洲在司索信号工刘月娇的指挥下,从材料区起吊转运100张模板至A6#倒班公寓楼负一层楼顶的施工作业面,在事故塔吊机即将旋转至作业面指定位置时,刘月娇指挥司机宁一洲将重物悬停在作业面上方,高度约8米处,同时呼叫作业面附近工作人员前往接钩。此时,因重物挡住司机宁一洲观察作业面视线,司机宁一洲将重物下降约1米,随后准备制停,却发现事故塔吊不仅没有停止下降反而快速下滑。在下滑过程中,附近的木工李恩平从重物正下方邻边经过,计划取用附近的木方条时,瞬间被快速下坠的模板撞击致重伤。

事故发生后,十一冶公司安排相关人员将伤者李恩平送往医院救治,因伤势过重经抢救无效死亡。

(二)事故现场应急救援处置情况

事故发生后,市委、市政府高度重视,市委、市政府主要领导、分管领导分别作出指示批示,按照市委市政府领导指示,市应急局局长、分管副局长立即组织市住房城乡建设局相关人员赶赴事故现场查看,督促、指导十一冶公司做好事故处置、家属安抚等工作。并按照规定做好保护现场,配合做好事故现场勘查和证据收集工作。经调查,事故应急响应符合要求,未存在漏报、迟报、谎报、瞒报行为。

(四)直接经济损失及善后处理情况

事故造成1人死亡。事故造成直接经济损失为138万元。目前,遇难者赔付已经完成。

四、事故原因

(一)直接原因

经调查认定,本起事故的直接原因为:事故塔机制动器调整螺杆调整不当,加上日常使用和检查时检查工作不到位,制动衬垫经过一段时间磨损后,制动器制动力矩不足导致吊运的重物在重力作用下发生坠落。

(二)事故间接原因

1.事故塔机安装单位宏森租赁公司在安装设备时,对起升机构制动器的调整螺杆调整不当,加上日常检查不到位,定期维护保养流于形式,敷衍了事,导致设备带病使用,违反《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》JGJ196-2010第4.0.21条的规定。

2.事故塔机司索信号工作为吊运重物指挥人员,安全意识薄弱,在死者进入重物下方投影区域时未及时有效制止,违反《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》JGJ276-2012第3.0.18条的规定。

3.死者缺乏相应安全意识,违反《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》JGJ276-2012第3.0.18条的规定,进入起吊重物投影下方的危险区域。

4.十一冶公司现场管理不到位,没有安排专职设备管理人员、专职安全生产管理人员,现场监督检查工作不到位,未及时发现和制止事故相关人员(死者)进入危险区域的危险行为,对现场作业安全及设备安全状况缺乏有效检查和指导,违反《建筑起重机械安全监督管理规定》第二十一条。

5.监理单位未认真履职监督检查建筑起重机械的使用情况,违反《建筑起重机械安全监督管理规定》第二十二条。

(三)事故性质

经事故调查组调查认定,十一冶公司防城港市企沙镇防城港钢铁基地厂前区公寓楼项目部在厂前区A6#楼施工区域内发生死亡1人的起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任单位、责任人的认定及处理建议

(一)对责任单位的认定和处理建议

1.宏森租赁公司在安装设备时,对事故塔机起升机构制动器的调整螺杆调整不当,且日常检查不到位,定期维护保养流于形式,敷衍了事,导致设备带病使用,违反《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》JGJ196-2010第4.0.21条的规定,对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定,建议由防城港市应急管理局依法给予行政处罚。

2.十一冶公司现场管理不到位,未指定专职设备管理人员和专职安全生产管理人员进行现场管理,未及时发现和制止事故相关人员(死者)进入危险区域的危险行为,对现场作业安全及设备安全状况缺乏有效检查和监督,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定建议由防城港市应急管理局依法给予行政处罚。

(二)对责任人的认定和处理建议

1.石忠军,十一冶公司派驻广西钢铁集团有限公司非生产性设施工程之厂前区公共办公生活设施系统倒班公寓楼工程A3至A12#楼、超市及工会楼项目部经理指定专职设备管理人员,没有督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项之规定,对事故发生负有责任。建议由防城港市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项之规定,对其给予行政处罚。

2.陆礼森,宏森公司法定代表人,没有督促、检查本单位的安全生产工作、及时消除生产安全事故隐患,致使日常检查不到位,定期维护保养流于形式,敷衍了事,导致设备带病使用,其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项之规定,对事故发生负有责任。建议由防城港市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项之规定,对其给予行政处罚。

3.建议由防城港住房和城乡建设局依据相关法律法规的规定,对在这起事故中负有责任的相关人员做出处罚,并将处理情况书面上报防城港市应急管理局备案。

4.责令十一冶公司、鑫帅监理公司分别依据本公司的相关规定,对在这起事故中负有责任的相关人员做出处理,并将处理情况书面上报防城港市应急管理局备案。

六、事故防范措施建议

(一)严格施工管理,落实参建各方安全生产主体责任。建筑工程参建各方是工程建设的责任主体,对工程项目的质量安全管理起着决定性作用。建筑工程参建各方要全面落实安全生产主体责任和全员岗位安全生产责任制,特别要压实建设单位的全面责任、施工单位的主体责任、监理单位的监督管理责任,强化关键岗位的履职尽责,提升各类施工起重机械的监控信息化水平,进一步强化施工现场安全管理,减少安全事故的发生。

(二)加强安全教育,提高建筑施工人员安全意识。建筑工程参建各方要深刻吸事故教训,进一步加强安全生产宣传教育力度。特别是施工总承包单位要有针对性加强建筑施工作业人员的安全教育,重点是学习、掌握建筑施工作业的危险因素、防范措施以及事故应急救援措施等,进一步提高建筑施工作业人员的安全意识和防范技能。

(三)吸取事故教训,深入开展建筑起重机械的安全隐患排查治理。一是日常检查和维保单位必须履行设备维修保养规程并按要求对设备进行定期维修保养,做好日常安全检查,发现问题及时处理,确保设备安全运行。二是使用单位应按要求设置安全生产管理机构,完善企业和施工现场作业安全管理规章制度,配备专职安全管理人员,根据施工实际需要配足项目的起重机械安全管理人员,并严格履行安全管理职责。使用单位应落实维修保养和日常安全检查工作,应重视安全监督工作,指定专职设备管理人员、专职安全生产管理人员进行现场加强监督检查。三是监理单位在起重设备安全管理方面应严格履职,监督使用单位、安拆单位、日常检查和维保单位规范履职,遵守各项管理规定。

(四)组织事故案例剖析,加强建筑施工人员安全教育。建设行业主管部门组织本行业建设项目,开展全市建筑施工领域的安全生产警示教育,召开本起事故案例分析会,组织全市所有在建工地进一步加强对建筑施工作业人员的安全教育,重点是学习、掌握建筑施工作业的危险因素、防范措施以及事故应急救援措施。

(五)全面推行安全风险管控制度,强化施工现场隐患排查治理。各建筑业企业要制定科学的安全风险辨识程序和方法,结合工程特点和施工工艺、设备,全方位、全过程辨识施工工艺、设备施工、现场环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险,科学界定确定安全风险类别。要根据风险评估的结果,从组织、制度、技术、应急等方面,对安全风险分级、分层、分类、分专业进行有效管控,逐一落实企业、项目部、作业队伍和岗位的管控责任,尤其要强化对存有重大危险源的施工环节和部位的重点管控,在施工期间要专人现场带班管理。要健全完善施工现场隐患排查治理制度,明确和细化隐患排查的事项、内容和频次,并将责任逐一分解落实,特别是对起重机械、模板脚手架、深基坑等环节和部位应重点定期排查。施工企业应及时将重大隐患排查治理的有关情况向建设单位报告,建设单位应积极协调施工、监理等单位,并在资金、人员等方面积极配合做好重大隐患排查治理工作。