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贵州会贤建筑劳务有限公司防城港钢铁基地项目部“3·21”生产安全事故调查报告

  • 发布日期:2021-04-23 17:14

  • 来源:市应急局

20203219时05分左右,贵州会贤建筑劳务有限公司(以下简称:贵州会贤公司)防城港钢铁基地项目部木工班组原料场B2转运站组织员工进行料斗吊装作业,料斗起吊暂时停放在楼梯模板斜面过程中突然失稳下滑,撞到劳务工田凤颈部,经送防城港市港口区人民医院抢救无效死亡事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)有关规定,市人民政府依法成立事故调查组对事故开展调查,通过现场勘察、查阅资料等调查取证,查明了事故发生的过程,查清了事故原因,分清了事故责任,提出了对事故单位和有关责任人的处理建议和防范同类事故措施。现将事故调查情况报告如下:

一、事故概述

(一)事故时间:2020年3月21日9时05分左右。

(二)事故地点:防城港钢铁基地项目(一期)原料场系统工程B2转运站

(三)事故类型:物体打击。

(四)死伤人数:1人死亡。

二、事故单位及相关人员基本情况

(一)贵州会贤建筑劳务有限公司的基本情况

贵州会贤公司,法定代表人:李元荣,统一社会信用代码91520102675424100D,公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股),2008年7月7日注册成立,注册登记机关:贵州省南明区工商行政管理局公司地址:贵州省贵阳市南明区花溪大道北段194号苑林星月湾二期商住楼J栋1单元15层1号房[湘雅社区]。公司经营范围:建筑工程劳务分包,土建工程施工,机械吊装等,建筑业企业资质证书编号:D352015488,资质类别及等级:模板脚手架专业承包不分等级。安全生产许可证号:(黔)JZ安许证字〔2010〕000855-01,许可范围:建筑施工,有效期:2019年2月11日至2022年2月2日。2019年11月8日,贵州会贤公司法定代表人李元荣签发授权委托书,授权委托杨成万(项目经理)负责防城港钢铁基地项目部管理工作

(二)十一冶建设集团有限责任公司的基本情况

十一冶建设集团有限责任公司(以下简称:十一冶公司),法定代表人:杜少华,统一社会信用代码91450200753718690Q,公司类型:其他有限责任公司,2003年9月8日注册成立,注册登记机关:柳州市行政审批局公司地址:柳州市河西路28号。公司经营范围:冶金工程施工总承包特级、建筑工程施工总承包特级、冶金行业甲级及建筑行业(建筑工程、人防工程)甲级设计资质等,建筑业企业资质证书编号:D145002300,资质类别及等级:建筑工程施工总承包特级、冶金工程总承包特级等。安全生产许可证号:(桂)JZ安许证字〔2004〕000100,许可范围:建筑施工,有效期:2016年10月12日至2019年10月12日,是广西钢铁集团公司防城港基地项目(一期)原料场系统工程的总承包单位,2019年10月16日,十一冶公司与贵州会贤公司签订《建设工程施工劳务分包合同》,贵州会贤公司承包了防城港钢铁基地项目(一期)原料场系统工程B2转运站的建筑劳务施工

(三)死者基本情况

田凤56岁,汉族,身份证号:4527***********484,户籍所在地:广西大化瑶族自治县板升乡弄立村弄腊屯15号2020年3月16日,与贵州会贤公司签订《劳务合同书》,在防城港钢铁基地项目(一期)原料场系统工程项目施工工地从事木工作业

三、事故发生经过、救援及善后处理情况

(一)事故发生经过

2020年3月21日上午,贵州会贤公司防城港钢铁基地项目部木工班组安排木工秦际先、建筑起重司索信号工胡志鲜和赵桂兰、建筑塔式起重机司机杨天进等员工,在防城港钢铁基地项目(一期)原料场系统工程B2转运站40m楼层2#楼梯进行料斗吊装作业,赵桂兰和胡志鲜负责料斗吊装作业现场指挥和安全监护。21日9时05分左右,胡志鲜指挥塔吊司机杨天进将料斗(料斗内放有水泥预制品、钢管、顶托等建筑材料)起吊至B2转运站40m楼层2#楼梯斜面上。料斗起吊暂时停放在转运站40m楼层2#楼梯的斜面时,胡志鲜发现木工田凤正在吊装区域作业,并要求田凤离开吊装区域后,秦际先开始从料斗里往外搬运混凝土垫块,此时,料斗仍挂在吊钩上,但吊钩钢丝绳处于松弛、未保持紧张受力状态。胡志鲜在秦际先搬运垫块过程中,未及时发现并制止田凤返回吊装区域搭建脚手架,秦际先从料斗卸下三捆混凝土垫块之后,料斗失稳沿楼梯模板斜面向下滑并碰撞到正在搭建脚手架的田凤颈部。事故发生后,胡志鲜等人立即向项目部相关领导报告,21日9时06分,十一冶公司五分部项目负责人陈荣森、安全负责人余振旭到达事故现场组织救援,并将伤者送往防城港市港口区人民医院。经抢救无效,田凤于21日11时17分许死亡。

(二)事故核查及善后处理情况

事故发生后,市应急管理局第一时间组织人员赶赴事故现场,对事故现场进行了现场勘察、调查取证,并向事故现场相关人员调查核实有关情况。3月22日,贵州会贤公司与田凤家属协商事故善后处理并签订了赔偿协议,事故善后及赔偿工作已经完成。

四、事故性质及原因分析

事故直接原因

  田凤违反《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》(JGJ 276-2012)3.0.5条的规定,擅自进入吊装作业区域,导致自己被料斗碰撞,经抢救无效死亡

)事故间接原因

1.贵州会贤公司防城港钢铁基地项目部吊装作业风险辨识和隐患排查治理不到位,违反《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》(JGJ 276-2012)3.0.19条和3.0.5条的规定,在组织料斗吊装作业暂停、并将料斗停放在模板斜面上时,未对吊装作业中未形成稳定体系的料斗采取临时固定措施;也未在吊装作业区域设置明显的的安全警示标志和警戒线,禁止非吊装作业人员进入吊装影响区域。料斗吊装作业安全防护措施缺失,是导致事故发生的原因之一

2.贵州会贤公司防城港钢铁基地项目部经理杨成万,未根据料斗吊装作业存在的实际安全风险,制订安全技术交底内容,同时对吊装施工现场管理人员和作业人员进行安全技术交底,并签字确认。安全技术交底不到位,也是导致事故发生的原因之一

3.建筑起重司索信号工胡志鲜和赵桂兰,作为吊装作业现场安全监护人员,未落实吊装作业前的安全确认,未及时发现并制止田凤进入吊装作业区域搭建脚手架。吊装操作规程、吊装安全防护措施得不到遵守和落实,也是导致事故发生的原因之一

事故性质

这是一起吊装暂停作业时因安全防护措施落实不到位而导致的一般生产安全责任事故。

五、责任认定和处理建议

(一)贵州会贤公司在建筑吊装作业过程中,未严格遵守《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》(JGJ 276-2012)等强制性规定导致事故发生,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四、十七、三十二和四十一条的规定,应对事故发生负有主要责任。建议由防城港市应急管理局依法对贵州会贤公司给予行政处罚。

(二)贵州会贤公司项目经理杨成万,未落实建筑材料吊装作业安全技术交底和隐患排查治理工作,其行为违反了《中华人民共和国》第十八条第三、五项的规定,对事故发生负有管理责任。建议由防城港市应急管理局依法给予行政处罚。

(三)贵州会贤公司防城港钢铁基地项目部胡志鲜和和赵桂兰两名司索信号工违章指挥,在料斗吊装过程中,未认真履行现场安全管理职责,确保操作规程的遵守和安全措施的落实,对事故发生负有直接管理责任。建议由防城港市应急管理局责成贵州会贤公司依据公司相关管理制度和规定进行处理,并将处理情况报市应急管理局备案。

(四)田凤违反《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》(JGJ 276-2012)3.0.5条的规定,未听劝告私自进入吊装作业区域搭建脚手架,导致事故发生对事故发生负有直接责任,鉴于其在事故中已死亡,建议不再追究其责任。

(五)十一冶公司对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不力,未能定期对承包单位进行安全检查、及时发现相关安全问题并及时督促整改。建议由防城港市应急管理局对十一冶公司主要负责人和安全管理人员进行约谈。

六、事故防范措施和整改建议

(一)贵州会贤公司要深刻吸取事故教训,认真履行施工单位安全职责,完善吊装作业等危险作业安全操作规程和安全技术交底,加强教育培训,确保从业人员熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能。

(二)贵州会贤公司要明确各种危险作业的审批流程、安全技术措施,以及现场负责人、安全管理人员的安全职责和考评标准,确保危险作业各项安全措施落实到位。

(三)贵州会贤公司要严格落实作业前的班前会、安全告知和作业场所、人员、安全防护措施的风险辨识和安全确认工作,严防作业人员违章作业导致事故发生。

(四)十一冶公司要落实网格化管理,明确责任,加强各分包单位施工现场的巡查力度,及时制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。

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贵州会贤建筑劳务有限公司防城港钢铁基地项目部“3·21”生产安全事故调查报告

  • 发布日期:2021-04-23 17:14
  • 来源:市应急局

20203219时05分左右,贵州会贤建筑劳务有限公司(以下简称:贵州会贤公司)防城港钢铁基地项目部木工班组原料场B2转运站组织员工进行料斗吊装作业,料斗起吊暂时停放在楼梯模板斜面过程中突然失稳下滑,撞到劳务工田凤颈部,经送防城港市港口区人民医院抢救无效死亡事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)有关规定,市人民政府依法成立事故调查组对事故开展调查,通过现场勘察、查阅资料等调查取证,查明了事故发生的过程,查清了事故原因,分清了事故责任,提出了对事故单位和有关责任人的处理建议和防范同类事故措施。现将事故调查情况报告如下:

一、事故概述

(一)事故时间:2020年3月21日9时05分左右。

(二)事故地点:防城港钢铁基地项目(一期)原料场系统工程B2转运站

(三)事故类型:物体打击。

(四)死伤人数:1人死亡。

二、事故单位及相关人员基本情况

(一)贵州会贤建筑劳务有限公司的基本情况

贵州会贤公司,法定代表人:李元荣,统一社会信用代码91520102675424100D,公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股),2008年7月7日注册成立,注册登记机关:贵州省南明区工商行政管理局公司地址:贵州省贵阳市南明区花溪大道北段194号苑林星月湾二期商住楼J栋1单元15层1号房[湘雅社区]。公司经营范围:建筑工程劳务分包,土建工程施工,机械吊装等,建筑业企业资质证书编号:D352015488,资质类别及等级:模板脚手架专业承包不分等级。安全生产许可证号:(黔)JZ安许证字〔2010〕000855-01,许可范围:建筑施工,有效期:2019年2月11日至2022年2月2日。2019年11月8日,贵州会贤公司法定代表人李元荣签发授权委托书,授权委托杨成万(项目经理)负责防城港钢铁基地项目部管理工作

(二)十一冶建设集团有限责任公司的基本情况

十一冶建设集团有限责任公司(以下简称:十一冶公司),法定代表人:杜少华,统一社会信用代码91450200753718690Q,公司类型:其他有限责任公司,2003年9月8日注册成立,注册登记机关:柳州市行政审批局公司地址:柳州市河西路28号。公司经营范围:冶金工程施工总承包特级、建筑工程施工总承包特级、冶金行业甲级及建筑行业(建筑工程、人防工程)甲级设计资质等,建筑业企业资质证书编号:D145002300,资质类别及等级:建筑工程施工总承包特级、冶金工程总承包特级等。安全生产许可证号:(桂)JZ安许证字〔2004〕000100,许可范围:建筑施工,有效期:2016年10月12日至2019年10月12日,是广西钢铁集团公司防城港基地项目(一期)原料场系统工程的总承包单位,2019年10月16日,十一冶公司与贵州会贤公司签订《建设工程施工劳务分包合同》,贵州会贤公司承包了防城港钢铁基地项目(一期)原料场系统工程B2转运站的建筑劳务施工

(三)死者基本情况

田凤56岁,汉族,身份证号:4527***********484,户籍所在地:广西大化瑶族自治县板升乡弄立村弄腊屯15号2020年3月16日,与贵州会贤公司签订《劳务合同书》,在防城港钢铁基地项目(一期)原料场系统工程项目施工工地从事木工作业

三、事故发生经过、救援及善后处理情况

(一)事故发生经过

2020年3月21日上午,贵州会贤公司防城港钢铁基地项目部木工班组安排木工秦际先、建筑起重司索信号工胡志鲜和赵桂兰、建筑塔式起重机司机杨天进等员工,在防城港钢铁基地项目(一期)原料场系统工程B2转运站40m楼层2#楼梯进行料斗吊装作业,赵桂兰和胡志鲜负责料斗吊装作业现场指挥和安全监护。21日9时05分左右,胡志鲜指挥塔吊司机杨天进将料斗(料斗内放有水泥预制品、钢管、顶托等建筑材料)起吊至B2转运站40m楼层2#楼梯斜面上。料斗起吊暂时停放在转运站40m楼层2#楼梯的斜面时,胡志鲜发现木工田凤正在吊装区域作业,并要求田凤离开吊装区域后,秦际先开始从料斗里往外搬运混凝土垫块,此时,料斗仍挂在吊钩上,但吊钩钢丝绳处于松弛、未保持紧张受力状态。胡志鲜在秦际先搬运垫块过程中,未及时发现并制止田凤返回吊装区域搭建脚手架,秦际先从料斗卸下三捆混凝土垫块之后,料斗失稳沿楼梯模板斜面向下滑并碰撞到正在搭建脚手架的田凤颈部。事故发生后,胡志鲜等人立即向项目部相关领导报告,21日9时06分,十一冶公司五分部项目负责人陈荣森、安全负责人余振旭到达事故现场组织救援,并将伤者送往防城港市港口区人民医院。经抢救无效,田凤于21日11时17分许死亡。

(二)事故核查及善后处理情况

事故发生后,市应急管理局第一时间组织人员赶赴事故现场,对事故现场进行了现场勘察、调查取证,并向事故现场相关人员调查核实有关情况。3月22日,贵州会贤公司与田凤家属协商事故善后处理并签订了赔偿协议,事故善后及赔偿工作已经完成。

四、事故性质及原因分析

事故直接原因

  田凤违反《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》(JGJ 276-2012)3.0.5条的规定,擅自进入吊装作业区域,导致自己被料斗碰撞,经抢救无效死亡

)事故间接原因

1.贵州会贤公司防城港钢铁基地项目部吊装作业风险辨识和隐患排查治理不到位,违反《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》(JGJ 276-2012)3.0.19条和3.0.5条的规定,在组织料斗吊装作业暂停、并将料斗停放在模板斜面上时,未对吊装作业中未形成稳定体系的料斗采取临时固定措施;也未在吊装作业区域设置明显的的安全警示标志和警戒线,禁止非吊装作业人员进入吊装影响区域。料斗吊装作业安全防护措施缺失,是导致事故发生的原因之一

2.贵州会贤公司防城港钢铁基地项目部经理杨成万,未根据料斗吊装作业存在的实际安全风险,制订安全技术交底内容,同时对吊装施工现场管理人员和作业人员进行安全技术交底,并签字确认。安全技术交底不到位,也是导致事故发生的原因之一

3.建筑起重司索信号工胡志鲜和赵桂兰,作为吊装作业现场安全监护人员,未落实吊装作业前的安全确认,未及时发现并制止田凤进入吊装作业区域搭建脚手架。吊装操作规程、吊装安全防护措施得不到遵守和落实,也是导致事故发生的原因之一

事故性质

这是一起吊装暂停作业时因安全防护措施落实不到位而导致的一般生产安全责任事故。

五、责任认定和处理建议

(一)贵州会贤公司在建筑吊装作业过程中,未严格遵守《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》(JGJ 276-2012)等强制性规定导致事故发生,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四、十七、三十二和四十一条的规定,应对事故发生负有主要责任。建议由防城港市应急管理局依法对贵州会贤公司给予行政处罚。

(二)贵州会贤公司项目经理杨成万,未落实建筑材料吊装作业安全技术交底和隐患排查治理工作,其行为违反了《中华人民共和国》第十八条第三、五项的规定,对事故发生负有管理责任。建议由防城港市应急管理局依法给予行政处罚。

(三)贵州会贤公司防城港钢铁基地项目部胡志鲜和和赵桂兰两名司索信号工违章指挥,在料斗吊装过程中,未认真履行现场安全管理职责,确保操作规程的遵守和安全措施的落实,对事故发生负有直接管理责任。建议由防城港市应急管理局责成贵州会贤公司依据公司相关管理制度和规定进行处理,并将处理情况报市应急管理局备案。

(四)田凤违反《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》(JGJ 276-2012)3.0.5条的规定,未听劝告私自进入吊装作业区域搭建脚手架,导致事故发生对事故发生负有直接责任,鉴于其在事故中已死亡,建议不再追究其责任。

(五)十一冶公司对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不力,未能定期对承包单位进行安全检查、及时发现相关安全问题并及时督促整改。建议由防城港市应急管理局对十一冶公司主要负责人和安全管理人员进行约谈。

六、事故防范措施和整改建议

(一)贵州会贤公司要深刻吸取事故教训,认真履行施工单位安全职责,完善吊装作业等危险作业安全操作规程和安全技术交底,加强教育培训,确保从业人员熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能。

(二)贵州会贤公司要明确各种危险作业的审批流程、安全技术措施,以及现场负责人、安全管理人员的安全职责和考评标准,确保危险作业各项安全措施落实到位。

(三)贵州会贤公司要严格落实作业前的班前会、安全告知和作业场所、人员、安全防护措施的风险辨识和安全确认工作,严防作业人员违章作业导致事故发生。

(四)十一冶公司要落实网格化管理,明确责任,加强各分包单位施工现场的巡查力度,及时制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。