防城港市医疗保障局关于公开征求《防城港市重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案 (征求意见稿)》意见的通知

来源:防城港市医疗保障局 发表时间:2022-04-21 15:47

为贯彻落实《自治区党委 自治区人民政府印发〈关于深化医疗保障制度改革的实施意见〉的通知》(桂发〔2020〕18 号)、广西壮族自治区人民政府办公厅关于健全广西重特大疾病医疗保险和救助制度的通知(桂政办发〔2022〕5号)等文件精神,健全我市重特大疾病医疗救助保险和救助制度,我局牵头草拟了《防城港市重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案(征求意见稿),现向社会公开征求意见,公众可以通过以下途径和方式提出意见:

一、电子邮箱:dybzk5055@163.com(标题为防城港市重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案征求意见”)。

二、通讯地址:广西防城港市金花茶大道中段防城港市医疗保障局,邮编538000,并请在信封上注明“防城港市重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案征求意见”字样。

各有关单位和各界人士如有异议,请于2022年4月27日前提出具体意见。单位意见需提交盖章扫描件,个人意见请署真实姓名。

附件:防城港市重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案(征求意见稿)

 

                                    防城港市医疗保障局

                                      2022年4月21日

 

 

附件

 

防城港市重特大疾病医疗保险和救助

制度实施方案(征求意见稿)

 

进一步减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担,建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制,强化基本医保、城乡居民大病保险(或职工大额医疗费用补助)、医疗救助三重制度综合保障,筑牢民生保障线,做好我市重特大疾病医疗保障工作,按照《自治区党委 自治区人民政府印发〈关于深化医疗保障制度改革的实施意见〉的通知》(桂发〔2020〕18 号)、《广西壮族自治区医疗保障局等7部门关于印发广西巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案的通知》(桂医保规〔2021〕3号)、《广西壮族自治区医疗保障局 广西壮族自治区财政厅 国家税务总局广西壮族自治区税务局关于做好2021年城乡居民基本医疗保障有关工作的通知》(桂医保发〔2021〕22号)、广西壮族自治区人民政府办公厅关于健全广西重特大疾病医疗保险和救助制度的通知(桂政办发〔2022〕5号)等文件精神,结合我市实际,特制定本方案。

一、医疗救助对象范围

防城港市医疗救助对象范围指具有本市户籍且符合医疗救助条件的困难职工和城乡居民,包括以下四个类别人员:

一类人员:城乡特困救助供养对象(以下统称城乡特困人员)、孤儿、事实无人抚养儿童。

二类人员:城乡最低生活保障家庭成员(以下统称城乡低保

对象)。

三类人员:城乡困难低保边缘家庭成员(以下统称城乡低保边缘对象),以及乡村振兴部门认定的脱贫不稳定人口和返贫致贫人口。

四类人员:享受相关基本医疗保险待遇,因高额医疗费用支 出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者,以及县级以上人 民政府规定的其他特殊困难人员。

二、工作措施

(一)强化三重制度综合保障

1.优化调整困难群众医疗救助资助参保政策。全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策,对个人缴费确有困难的群众给予分类资助,资助经费从医疗救助基金支出。对一类人员,按其个人应缴费金额100%给予全额资助。对返贫致贫人口二类人员,以及城乡低保边缘对象中年满60周岁以上的老年人、未满18周岁的未成年人,按其个人应缴费金额的60%给予定额资助。对脱贫不稳定人口,在规定的5年过渡期内,按其个人应缴费金额的 60%给予定额资助。一类、二类、三类救助对象不设待遇享受等待期,从参保当月起享受新发生的基本医疗保险待遇。

适应人口流动和参保需求变化,灵活调整医疗救助对象参保缴费方式,确保其及时参保、应保尽保。〔牵头单位:市医疗保障局责任单位:市财政局、市民政局、市乡村振兴局、税务局、市残联,各县(市、区)人民政府

2.增强城乡居民大病保险减负功能按照自治区统一部署,城乡居民大病保险继续我市一类人员、二类人员、城乡低保边缘对象和返贫致贫人口等困难群众实施起付线降低50%、报销比例提高10%、取消封顶线的倾斜支付政策在规定的5年过渡期内,城乡居民大病保险对脱贫不稳定人口实施起付线降低50%、报销比例提高 10%、取消封顶线的倾斜支付政策发挥补充保障作用。〔牵头单位:市医疗保障局;责任单位:市财政局、防城港银保监分局,各县(市、区)人民政府

(二)夯实医疗救助托底保障功能

3.确定常规救助水平。按照自治区文件统一要求,救助对象合规住院费用给予分类救助一类人员、二类人员中的重度残疾人和其他二类人员不设救助起付线,救助比例分别100%、95%、90%年度累计救助最高支付限额分别为6万元、5万元和3万元城乡低保边缘对象起付线为3000元,救助比例80%,年度累计救助最高支付限额2万元乡村振兴部门认定的脱贫不稳定人口、返贫致贫人口救助起付线为3000 元,救助比例70%,年度累计救助最高支付限额2万元。对一类人员、二类人员中的重度残疾人和其他二类人员符合规定的门诊特殊慢性病费用分别按100%、95%和90%的比例给予救助,年度累计救助最高支付限额分别为4000元、3000元和2000元。对患慢性肾功能不全的肾透析、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节治疗、重型和中间型地中海贫血、血友病等重特大门诊特殊慢性病的救助对象,按照相应住院医疗救助标准给予救助。〔牵头单位:市医疗保障局;责任单位:市财政局、市民政局、市乡村振兴局,各县(市、区)人民政府

(三)建立健全防范化解因病返贫致贫长效机制

4.强化防范因病致贫返贫风险监测。建立健全防范化解因病致贫返贫的动态监测、信息共享、精准帮扶等措施。根据防止因病致贫返贫行业部门预警标准,将达到预警标准的人员信息反馈乡村振兴部门,乡村振兴部门将符合监测对象条件的人员纳入动态管理,定期反馈行业部门,跟进落实帮扶措施。加强部门间信息共享和核查比对,协同做好风险研判和处置。强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施,精准实施分层分类帮扶。〔牵头单位:市医疗保障局;责任单位:市乡村振兴局、市民政局、各县(市、区)人民政府

5.完善依申请医疗救助机制

1)一类、二类、三类人员三重制度及其他补充医疗保险综合保障后,政策范围内个人负担仍然较重的,给予倾斜政策,每年申请一次,计入救助的范围为自申请救助前12个月内发生的个人负担的政策范围内医疗费用。一类、二类人员依申请救助时不需要再核对家庭经济情况。

2对参加当年基本医保,因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者,且认定为因病支出型困难家庭的成员,经基本医保、城乡居民大病保险(或职工大额医疗费用补助)及其他补充医疗保险报销后,政策范围内个人自付医疗费用采取依申请救助的方式给予一次性救助计入救助的范围为认定之日前 12 个月内发生的个人负担的政策范围内医疗费用

3)救助标准:起付线1万元,救助比例80%,年度累计救助限额10万元。按救助比例80%进行救助仍有因病致贫返贫风险的,由各县(市、区)组织召开医疗救助专题会议,根据依申请医疗救助对象困难程度等因素一事一议、专题研究,适当提高救助比例

4)强化医疗救助、临时救助、慈善救助等衔接,提高综合保障能力,精准实施分层分类帮扶。〔牵头单位:市医疗保障局;责任单位:市民政局、市财政局、市乡村振兴局、市总工会、市卫生健康委,各县(市、区)人民政府

(四)社会力量参与救助保障

6.引导慈善救助积极参与。鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病项目,发挥补充救助作用。促进互联网公开募捐信息平台发展和平台间慈善资源共享,规范互联网个人大病求助平台信息发布,推行阳光救助。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展,丰富救助服务内容。根据经济社会发展水平和各方承受能力,探索建立罕见病用药保障机制,整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源,实施综合保障。鼓励社会慈善机构募集罕见病救助资金,设立罕见病救助项目,汇集社会力量,共同关爱和帮扶罕见病困难患者。建立慈善参与激励机制,落实相应税收优惠、费用减免等政策。(牵头单位:市总工会、市民政局;责任单位:市医疗保障局市财政局市乡村振兴局、市卫生健康委

7.鼓励医疗互助和商业健康保险发展。支持开展职工医疗互助,坚持职工医疗互助的互济性和非营利性,加强风险管控,引导医疗互助健康发展。支持商业健康保险发展,鼓励、支持商业保险机构探索实施普惠型商业医疗保险,满足基本医疗保障以外的保障需求,支持针对困难群众,在产品定价上给予优惠(牵头单位:市总工会、市金融办、防城港银保监分局;责任单位:市医疗保障局、市乡村振兴局)

(五)规范经办服务管理

8.优化经办服务。细化完善救助服务事项清单,统一全市医疗救助经办管理服务规程。继续扩大异地就医结算范围,简化备案手续,对明确身份标识的医疗救助对象住院费用逐步实现自治区内三重制度综合保障“一站式”直接结算。加强基层医保经办服务能力建设,推进医保服务经办纳入县、乡、村公共服务一体化建设,开展市-县-乡镇(街道)-村(社区)四级经办试点。统一协议管理,强化定点医疗机构费用管控主体责任。统一基金监管,做好费用监控、稽查审核,保持打击欺诈骗保高压态势,对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控,确保基金安全高效、合理使用。〔牵头单位:市医疗保障局;责任单位:市民政局、市卫生健康委,各县(市、区)人民政府

9.提高综合服务管理水平。持续推进医保支付方式改革,加强对医疗救助对象就医行为的引导,推行基层首诊,规范转诊,实施合理诊疗促进有序就医。完善定点医疗机构医疗救助服务内容,提高服务质量,按规定做好基本医保和医疗救助费用结算。按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则,引导医疗救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目,严控不合理费用支出。经基层首诊转诊的一类、二类人员,在市域内定点医疗机构住院,实行“先诊疗后付费”,全面免除其住院押金。〔牵头单位:市医疗保障局;责任单位:市卫生健康委、市财政局,各县(市、区)人民政府

三、工作要求

(一)加强组织领导。各县(市、区)要强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病医疗保险和救助工作机制,确保制度可持续发展。规范工作流程,发挥好重特大疾病医疗保险和救助的作用,创新政策宣传方式加强政策宣传解读,及时回应社会关切,营造良好舆论氛围。

(二)加强部门协同。医疗保障部门要充分发挥作为医疗救 助管理部门作用,建立健全部门协同机制,加强与民政、财政、 卫生健康等部门的协调配合,加强医疗保障、社会救助、医疗卫 生制度政策及经办服务的统筹协调,指导乡镇、街道做好医疗救 助工作的受理、审核和公示等工作,并做好重特大疾病医疗保险 和救助审批等工作,抓好医疗保障政策的落实。民政部门负责做 好一类、二类人员和城乡低保边缘对象等医疗救助对象的认定工 作,并及时更新医疗救助对象信息,会同相关部门做好因病支出 型困难家庭认定和相关信息共享,支持慈善救助发展。财政部门 要会同相关部门,根据医疗救助需求、工作开展情况等因素,科 学合理地安排医疗救助金,保障资金支持。卫生健康部门要强化 对医疗机构的行业管理,规范诊疗路径,促进分级诊疗。税务部 门要做好基本医保保费征缴相关工作。银保监部门要加强对商业保险机构承办城乡居民大病保险的行业监管,规范商业健康保险 发展。乡村振兴部门要做好农村易返贫致贫人口监测和信息共享。残联部门负责残疾人残疾类别、等级的认定和基础信息确认。工会要做好职工医疗互助保障工作和罹患大病困难职工医疗救助对象认定,会同有关部门做好救助工作。全面行成工作合力。

(三)加强基金预算管理。在确保医疗救助基金安全运行基础上,统筹协调基金预算和政策制定,强化市、县两级财政事权责任,足额配套医疗救助资金。拓宽筹资渠道,动员社会力量,通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金,统筹医疗救助资金使用。加强预算执行监督,全面实施预算绩效管理。积极探索推进医疗救助市级统筹,提高救助资金使用效率。健全责任追究机制,严肃查处挤占、挪用、虚报、冒领医疗救助资金等违规违纪违法行为。

(四)加强基层经办服务。加强基层医疗保障经办队伍建设。积极引入社会力量参与经办服务,大力推动医疗救助经办服务下沉,提升信息化和经办服务水平。建立覆盖市、县、乡、村级医疗保障服务网络。加强医疗救助政策和业务能力培训,提升医疗保障人才队伍能力素质和专业水平

方案印发之日起施行,此前规定与本方案不一致的,以本方案为准今后国家、自治区有新规定的,从其规定。