防城港市医疗保障局关于印发《防城港市定点医疗机构年度考核暂行方案》的通知防医保发〔2022〕6号

市医疗保障服务中心，各县（市、区）医疗保障局：

    根据《广西医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《防城港市基本医疗保险DRG点数付费定点医疗机构监督考核暂行办法》（防医保发〔2021〕34号）精神，现制定《防城港市定点医疗机构年度考核暂行方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

                                      防城港市医疗保障局

                                        2022年3月16日

防城港市定点医疗机构年度考核暂行方案

为做好2021年度防城港市定点医疗机构的考核工作，根据《广西医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《防城港市基本医疗保险DRG点数付费定点医疗机构监督考核暂行办法》（防医保发〔2021〕34号）以及医疗保障服务协议等相关规定，结合工作实际，制定本方案。

一、考核方式和考核内容

防城港市医疗保障服务定点医疗机构年度考核采取日常考核和年终考核相结合的方式进行。

（一）日常考核

按照属地管理原则，医保经办机构对定点医疗机构的住院、门诊进行日常考核。

（二）年终考核

按照属地管理原则，市和县（市、区）医保服务中心组成年度考核组，按照《评分表》所列项目对定点医疗机构进行考核。

二、考核标准及分值

（一）DRG点数付费定点医疗机构

日常考核按照《防城港市DRG点数付费定点医疗机构考核评分标准》（附表1）执行，主要内容包括基本情况、就医管理、医疗费用结算管理、基金监督、社会信用等，满分为100分。

年终考核按照《防城港市DRG点数付费定点医疗机构数据指标考核评分标准》（附表2）执行，主要内容包括医疗服务能力、医疗质量管理、资源使用效率、DRG费用控制等，满分为100分。

医保协议年度考核分数=日常考核分数×70%+年终考核分数×30%。

DRG年度评价考核分数=日常考核分数×30%+年终考核分数×70%。

（二）非DRG点数付费的住院类定点医疗机构

日常考核按照《防城港市非DRG点数付费的定点医疗机构住院考核评分标准》（附表4）执行，主要内容包括基础管理、就医管理、医疗服务质量管理、目录管理、医疗费用结算管理、信息管理、社会监督等，满分为100分。

年终考核按照《防城港市非DRG点数付费的定点医疗机构住院数据指标考核标准》（附表5）执行，主要内容包括费用控制指标、质量控制指标等，满分为100分。

年度考核分数=住院日常考核分数×70%+住院年终考核分数×30%。

（三）非住院类定点医疗机构

按照《防城港市医疗保障定点医疗机构门诊考核评分标准》（附表6）执行，主要内容包括基础管理、就医管理、医疗服务质量管理、目录管理、医疗费用结算管理、信息管理、社会监督等，满分为100分。

三、考评等次

（一）考核总分为100分。每项考核得分采用倒扣法，直至该项的分数扣完为止；

（二）考核内容不全的医疗机构按缺项计算得分；

（三）年度考核分为优秀、良好、合格和不合格四个等次。

1.考核总分在90分以上（含90分），评为优秀等次；

2.考核总分在80—89分之间，评为良好等次；

3.考核总分在60—79分之间，评为合格等次；

4.考核总分低于60分（不含60分），评为不合格等次。

四、年度考核结果应用

（一）医保协议年度考核结果作为医疗服务履约保证金等拨付的依据。

1.年度考核评为优秀等次，其预留的服务质量保证金全部结付，并予以通报表扬；

2.年度考核评为良好等次，其预留的服务质量保证金全部结付；

3.年度考核评为合格等次，与80分相比每差1分扣除保证金总额的3%；

4.年度考核评为不合格等次，其保证金全部扣除，并终止本协议。

（二）DRG年度评价考核结果作为DRG年度清算考核系数的依据。

1.DRG年度评价考核为优秀等次，考核系数按105%清算；

2.DRG年度评价考核为良好等次，考核系数按100%清算；

3.DRG年度评价考核为合格等次，考核系数按95%清算；

4.DRG年度评价考核为不合格等次，考核系数按90%清算。

难度工作考核按照《防城港市DRG点数付费定点医疗机构难度工作考核标准》（附表3）评价，奖励考核系数。

五、工作要求

（一）对定点医疗机构的年度考核工作，应于每年的第一季度内完成。各县（市、区）对二级及以下定点医疗机构考核，结果报市医保中心备案审核。

（二）年度考核工作坚持公平、公正、公开，坚持实事求是。定点医疗机构要严格履行医保协议要求，积极配合做好年度考核工作，如发现有篡改、编造虚假数据以及弄虚作假行为的，直接确定为不合格等次。

（三）严肃考核纪律。考核小组人员不得擅自公布或泄露年度考核情况。因考核小组人员徇私舞弊或者滥用职权，致使年度考核结果出现重大误差，给定点医疗机构造成损失的，依法追究相关责任人责任。

（四）本方案下发后，以往有关防城港市医疗保障定点医疗机构年度考核规定与本方案不一致的，以本方案为准。

本方案由市医疗保障局负责解释。