防城港市医疗保障局 防城港市财政局 防城港市卫生健康委员会关于印发《防城港市推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施办法（试行）》的通知防医保发〔2024〕2号

防城港市推进紧密型县域医疗卫生共同体

医保支付方式改革实施办法（试行）

为进一步深化医疗保障制度改革和医药卫生体制改革，推动我市紧密型县域医疗卫生共同体建设，提高参保群众健康保障水平，根据《广西壮族自治区人民政府办公厅关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施意见》（桂政办发〔2022〕79号）、《自治区医保局 自治区财政厅 自治区卫生健康委 自治区中医药局关于印发广西壮族自治区推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施方案的通知》（桂医保发〔2023〕24号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施办法。

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神，推进健康防城港建设。坚持以人民为中心发展理念，以紧密型县域医疗卫生共同体（以下简称“医共体”）建设为载体，深入推进医保支付方式改革，健全医保支付机制和利益调控机制，发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节医疗资源配置中的经济杠杆作用，促进医共体供给侧结构性改革，推动医防融合，实现医疗服务从以治疗为中心向以健康为中心转变，提高医保基金使用绩效。

二、基本原则

（一）保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，在我市基金总额预算管理的基础上，实行医共体医保基金总额付费，加强监督考核，结余留用，合理超支分担，促进县域内医疗卫生资源整合和优化配置。 

（二）健全机制。发挥医保支付的引导作用，健全医保对医疗服务行为的激励约束机制以及对医疗费用不合理增长的调控机制，促进医共体内成员单位形成责任、管理、服务、利益共同体。 

（三）优化结构。促进优质医疗资源扩容和下沉，助推分级诊疗体系建设，持续优化县域内医保基金支出结构，逐步提高县域内基层医疗卫生机构医疗服务总量和医保基金支出占比。

三、主要目标

实现“三医”联动政策叠加效应，形成科学有序的分级诊疗新格局，县域内群众医药费用负担得到合理控制，群众健康获得感明显提升。到2025年，县域内就诊率达到90%以上，县域内基层医疗卫生机构门急诊占比达到60%以上，医共体内基层医疗卫生机构基金使用占比原则上不低于30%，并逐年上升。

四、实施范围

根据国家紧密型县域医共体建设评判标准要求，判定为“紧密型”并实质运行的医共体实行医保总额付费管理。

医保总额付费是指在市级统筹基础上，将县域内城乡居民基本医疗保险基金实行“打包”付费。先实施城乡居民基本医疗保险总额付费支付方式改革，职工基本医疗保险总额付费支付方式改革往后择时实施。

县域内建成多个医共体的，根据各医共体医疗服务数量、质量、能力，结合所覆盖的乡镇（街道）参保人数进行医保总额付费。支持中医医疗机构牵头组建医共体。支持医保定点社会办医疗机构参与医共体建设，对参与医共体建设的医保定点社会办医疗机构，实行与公立医疗机构相同的付费管理。

五、实施内容

（一）实施总额预算管理。

1.合理编制县域医保基金年度预算。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，市医保中心以我市上年度收支决算为基础，参照前三年医保基金支出增长情况，并综合考虑当年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，确定当年我市医保基金预算总额，综合县域医保基金收支结余及其在我市医保基金支出占比等情况计算县域医保基金年度预算。

2.合理确定医共体“打包”总额。以县域医保基金年度预算为基础，除家庭医生签约服务费、大病保险资金、风险调节金外（风险调节金提取比例原则上应控制在县域医保基金年度预算10%以内，根据年终数据测算与清算情况一年一定），将参保人员门（急）诊、门诊特殊慢性病、住院医疗、县域外就医等费用纳入“打包”内容，综合考虑医共体服务人员数量、年龄、健康状况及医疗服务质量等情况，通过协商谈判合理确定医共体医保基金“打包”总额。家庭医生签约服务费医保基金由县级医保中心统一核算，会同卫健部门考核后支付，具体考核办法由卫健部门与医保部门制定。次年2月底前，由医共体牵头医院将考核确定后的名单通过信息系统推送至医保系统，县医保部门自收到名单起，于20个工作日内审核并将家庭医生签约服务费医保基金拨付给医共体牵头医院。

3.基金预付、结算及年终清算。

年初预付。每年3月底前县级医保中心按医共体医保基金“打包”总额月平均数的3倍拨付给医共体牵头医院，医共体医保预付金实行一年一定，于次年6月重新核定，多还少补。

月度结算。县级医保中心以DRG付费为主的多元复合式支付方式与医共体牵头医院进行月度结算，原则上应当在医共体成员单位全部完成月度费用申报后30个工作日内完成月度拨付。

年终清算。由市级医保中心牵头，县级医保部门配合，根据医共体年度考核结果进行年终清算，次年6月底前完成上年度年终清算费用拨付。

医共体“打包”基金年终实际总额=医共体医保基金“打包”总额—县域外定点医药机构产生的医保应支付费用—县域内医共体外医药机构产生的医保应支付费用。

医共体清算应结余留用资金=（医共体“打包”基金年终实际总额—医共体应支付医保费用）×结余留用返还比例。结余留用返还比例依据医共体付费年度考核方案执行。

原则上医共体内各成员单位医保费用分配方案由医共体牵头医院协商各成员单位制定，并向辖区医保中心报备后，在10个工作日内由医共体牵头医院及时拨付给各成员单位。

（二）建立健全激励约束机制。

实施医保基金“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。发挥医共体对县域内外诊疗格局和医疗费用结构的调节作用，引导分级诊疗。根据医共体年度考核和医疗费用年终清算实际情况，确定结余留用资金或合理分担费用。结余留用资金原则上不得超过医共体“打包”总额的15%，执行集中带量采购药品耗材政策的结余留用费用不再重复计算。

    对超出医共体“打包”基金年终实际总额的费用，由医共体牵头医院提出申请，县级医保部门和医共体共同分析、厘清责任，协商确定合理超支费用后提交市医保部门审定，由医保基金负担部分在预留风险调节金中解决。原则上，超出医共体“打包”基金年终实际总额10%以上的部分由医共体自行承担。超出医共体“打包”基金年终实际总额10%（含）以下的，根据年度考核等级结果，确定具体分担比例，其中超出医共体“打包”基金年终实际总额低于5%（含）的，医保基金分担80%，超过医共体“打包”基金年终实际总额高于5%低于10%（含）的，医保基金分担60%；超支分担实行分段累计计算。确实因发生重大政策调整、影响范围较大的突发事件等因素导致基金支出超支部分，确保在合理使用范围，确需启动预留的风险调节金，需按程序上报，由市医保局与市财政局商定后，按规定审批拨付。

医共体结余留用的医保基金纳入医疗服务性收入，按照国家和自治区相关政策执行。医共体牵头医院负责制定医共体内结余留用分配方案，原则上按县级医疗卫生机构、乡镇卫生院、村卫生室6:3:1比例标准，可综合考虑各医共体成员单位该年度医疗服务数量、质量、能力等因素，合理调整分配比例，经医共体管委会审定后报辖区医保中心备案，由牵头医院考核后发放。

（三）强化绩效考核管理。

1.考核管理。围绕提升医保基金使用效率、规范医疗机构医疗服务行为、提高参保群众看病就医获得感幸福感安全感的目标，科学合理设置考核内容与指标，由市级医保中心结合医共体运行情况进行适时调整。考核结果与当年总额付费年终清算及结余留用资金返还比例、次年总额预付额度挂钩。具体考核办法由市级医保中心另行制定。

2.考核内容。紧密型县域医共体作为一个整体单位进行年度考核，考核分值设定为100分，日常考核占比30%,年度考核占比70%。

日常考核由县级医保中心对照医共体签订的《定点医疗机构医保服务协议》，对履约情况开展日常监督管理。

年度考核由市级医保中心牵头，县级医保部门配合完成，主要指标包括：组织实施、管理体制、运行机制、服务能力、医保待遇政策落实，医保政策宣传，分级诊疗制度落实，信息系统建设，医保改革协同，群众满意度，医保基金使用效能等。

3.结果运用。依据年度考核结果按比例对结余留用资金进行清算及拨付。考核得分在90分（含）以上的，按100%拨付；得分在90-80分（含）的，按90%拨付；得分在80-70分（含）的，按80%拨付；得分在70-60（含）分的，按70%拨付；得分低于60分的，不予拨付。

（四）完善协议管理和基金运行监测。

市级医保中心完善医保服务协议，由医共体牵头医院代表医共体与医保中心签订一个医保定点服务协议，明确医共体牵头医院责任。加强医保基金的监督管理，市县两级医保部门根据医保法规、政策和医保服务协议，对医共体的医保基金使用情况进行监督管理，建立健全基金安全防控机制，强化费用管控，充分利用医保信息平台系统对医疗费用的各项指标进行实时监控，形成月度监测、季度分析、半年评估、年度考评的工作机制，确保基金安全。动态监测医共体医疗费用、转外就医、基金运行等情况，开展数据分析，将异常情况及时向医共体反馈。

（五）协同推进其他重点改革。

1.深化医保支付方式改革。健全以DRG付费为主的多元复合式医保支付体系，积极探索康复医疗、安宁疗护等按床日付费，中医部分病种医保支付方式改革，结合家庭医生签约服务探索门诊统筹、门诊特殊慢性病按人头付费。

   2.推进药品耗材集中带量采购。以医保支付为基础，探索建立医共体内统一采购账户、统一目录、统一采购配送、统一采购价格、统一支付货款的采购模式。加强医共体内各医疗机构药品、医用耗材采购和使用监督，统筹扩大集中带量采购规模和品种，努力挤压药品和医用耗材虚高水分，减轻群众医药费用负担。

3.促进分级诊疗体系建设。优化医保支付政策，鼓励医共体内实行基层首诊、双向转诊。医共体内双向转诊属于同一住院治疗过程，上转住院患者只需支付住院起付线差额部分费用，下转住院患者不再支付同一疾病诊断住院起付线费用。医共体内下级医疗机构的住院患者，因下级医疗机构尚未实际开展相关检查化验项目而到上级医疗机构检查化验的，应按下级医疗机构的收费标准收费，并将相关费用计入本次住院医疗费用，执行下级医疗机构的报销比例。医共体牵头医院应当加强医共体内检查检验的质量控制，提升检验、检查结果同质化水平，实现检查、检验结果互认共享。

（六）加强信息化建设。

推进信息系统一体化建设，实现医共体内各成员单位的就诊信息、病案信息、医保结算清单、家庭医生签约服务管理、医保付费结算、医共体指标监测、医保基金监管等信息互联互通共享，为医共体健康发展、医保付费结算管理、互联网+、大数据分析、医保基金安全监管等奠定技术基础。通过信息系统一体化建设，实现对各成员单位的科室化标准化管理、双向转诊医保结算、家庭医生签约服务费线上结算等智能化服务，推进分级诊疗。

六、保障措施

（一）加强组织领导。各部门要高度重视，统一思想，提高认识，加强领导，充分认识医共体医保支付方式改革的重要意义。医保、财政、卫生健康等部门要加强沟通协调，形成工作合力，增强改革的整体性、系统性、协同性。

（二）落实部门责任。各部门各司其职，各负其责，共同做好我市紧密型县域医共体改革工作。

医保部门要重视医共体总额付费改革工作，公平公正做好各医共体付费改革总额预算。充分利用大数据技术进行重点分析监测，加强对医共体的医保基金监管，确保医保基金安全。完善医共体总额付费考核管理办法，根据考核结果及时拨付医保资金，并做好相关医保协议管理工作。

卫生健康部门要牵头做好医共体建设的推进工作，“六统一”（即人事、财务、资产、业务、药品、绩效考核）的认定需要相关职能部门确认。同时加快推进分级诊疗制度建设，提升基层医疗卫生服务能力水平，做好家庭医生签约服务工作，促进优质医疗卫生资源下沉，将县域内常见病、慢性病患者引导到基层就诊；规范医疗服务行为，提升医疗机构临床路径治疗符合率；引导督促医共体完善内部绩效考核和薪酬分配机制，使外部基金打包转化为医共体内部利益趋同，促进医共体内部完善内控约束、绩效管理制度，形成相互监督、和谐共存的利益医共体。

财政部门要加强医保基金管理，按照有关规定做好医保基金的审核拨付。

医共体牵头医院要完善内部绩效管理考核和薪酬分配制度，共同管控医保基金，形成一个良性循环的利益共同体；实现医共体信息系统一体化建设，与其他成员单位有效形成科室化、信息化管理建设，推进双向转诊的分级诊疗制度落地；配合医保中心及时做好月度拨付和年终清算线上拨付的系统改造；主动做好健康宣教、慢性病管理等健康促进工作，实现县域内参保人员不得病、少得病、晚得病。

（三）加强宣传引导。坚持正确的舆论导向，加大医政策解读和改革宣传培训力度，积极营造良好改革气氛，充分调动广大医务人员参与改革的积极性和主动性，凝聚改革共识，确保改革顺利推进。

本通知自下发之日起执行，今后国家、自治区有新规定的，从其规定。