成都永太顺建筑劳务有限公司广西钢铁项目部“9·2”生产安全事故调查报告

一、 事故概述

（一）事故时间：2021年9月2日上午7时30分。

（二）事故地点：广西钢铁集团有限公司防城港基地物资供应部仓库工程取样房。

（三）事故类型：高处坠落。

（四）死伤人数：1人死亡。

二、 事故单位及相关人员基本情况

（一）广西钢铁集团有限公司的基本情况

 广西钢铁集团有限公司(以下简称: 广西钢铁公司)，法定代表人：梁民勤，统一社会信用代码：9145000078213554XP（1-1），公司类型：其他有限责任公司，2005年12月26日注册成立，注册登记机关：防城港市市场监督管理局，公司地址：防城港市港口区北部湾大道196号。公司经营范围：冶金产品及副产品、冶金矿产品和钢铁延伸产品、化工产品等，2017年12月1日，广西钢铁公司防城港基地奠基开工。2019年6月，五矿二十三冶建设集团有限公司（以下简称五矿二十三冶）与广西钢铁公司签定《防城港钢铁基地项目（一期）全厂仓库系统物资供应部仓库工程－－主体厂房、附属结构及相应公辅设施工程施工合同》，合同号：广钢铁工程合字〔2019〕第088号（建设），广西钢铁防城港基地项目（一期）全厂仓库系统物资供应部仓库工程主体厂房、附属结构及相应公辅设施工程项目由五矿二十三冶建设集团有限公司总承包，监理单位：柳州大钢建设监理有限公司，该监理项目部总监周高泉。

(二)五矿二十三冶建设集团有限公司的基本情况

五矿二十三冶建设集团有限公司（以下简称五矿二十三冶），法定代表人：宁和球，统一社会信用代码：914300001837643448，公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），1991年5月27日注册成立，注册登记机关：湖南省市场监督管理局，公司地址：长沙市雨花区湘府东路二段208号万境财智中心北栋24层。公司经营范围：建筑施工等。建筑业企业资质证书编号：D143027076，资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级，有效期至：2021年12月31日。安全生产许可证号：（湘）JZ安许证字〔2007〕000072－2（12），许可范围：建筑施工，主要负责人：宁和球，有效期：2019年12月2日－2022年12月1日。2019年6月5日，五矿二十三冶成立广西钢铁防城港基地项目（一期）全厂仓库系统物资供应部仓库工程项目部，任命王雄华为项目经理，陈尧为项目技术负责人，粟卫红、秦桥波、许书权为项目安全员。

2021年8月，五矿二十三冶与成都永太顺建筑劳务有限公司签订《防城港钢铁基地物资供应部仓库维检工程施工合同》（合同编号：2021－08－维检01），成都永太顺公司负责防城港钢铁基地物资供应部仓库工程施工现场及已完成建设内容的全面维修、检修等。

（三）成都永太顺建筑劳务有限公司的基本情况

　成都永太顺建筑劳务有限公司（以下简称成都永太顺公司），法定代表人：彭永亮，统一社会信用代码：91510106MA62P3T171，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），2016年12月28日注册成立，注册登记机关：成都市金牛区市场和质量监督管理局，公司地址：成都市金牛区二环路北一段241号栋7楼14号。公司经营范围：建筑劳务分包等。建筑业企业资质证书编号：川劳备510101829号，资质类别及等级：建筑劳务分包壹级，有效期至：2026年9月8日；安全生产许可证号：（川）JZ安许证字〔2018〕000793，许可范围：建筑施工，主要负责人：彭永亮，有效期：2018年3月28日－2021年3月28日（正在办理延期）。

2021年8月27日，成都永太顺公司任命彭学太为广西钢铁防城港基地物资供应部仓库施工现场（已完成建设内容的全面维修、检修）项目负责人，肖坤为该项目安全员，唐建华为劳务班组负责人。

2021年8月28日，成都永太顺公司与杨保奎、兰加强、王华先、陈吉军、徐文军、穆公成、吕晓顺、李继军、刘学冬、赵君、李金虎（以上11人均持有广东省建协职业技能鉴定中心培训颁发的建设行业工程机械施工高空作业操作证）、王国君（起重信号司索工）、李玉福（班长、搬运工）等人签订《农民工劳动合同》，其中，杨保奎、兰加强、王华先、李继军、李金虎、李玉福等人参与了9月2日上午取样房施工作业收尾工作。

（三）死者基本情况

杨保奎，男，47岁，汉族，持有广东省建协职业技能鉴定中心颁发的建设行业工程机械施工作业操作证（作业项目：高空作业，级别：中级，证号：20210900648），无应急管理部门等行业主管部门颁发的高处特种作业资格证。2021年8月28日，经新工人入场三级安全教育培训后，与成都永太顺公司签订《农民工劳动合同》，并进场施工作业。

三、事故发生经过、救援及善后处理情况

　　（一）事故发生经过

　　2021年8月28日，成都永太顺公司广西钢铁项目部根据施工进度，安排李玉福班组负责对物资供应部仓库取样楼屋面彩钢板和墙面板进行安装作业，其中杨保奎和兰加强具体负责高处作业。9月1日，因取样房屋面彩钢板和墙面板安装基本完成，杨保奎和兰加强将楼顶北面用来挂扣安全带的生命线拆除。9月2日早上6时15分左右，李玉福在开班前会上，安排班组员工对取样房的墙面板安装进行收尾。7时左右，杨保奎和兰加强根据平常工作分工，通过取样房北面的悬挂式钢梯爬上楼顶，对北面墙面阳角收边。7时33分左右，收边完成后，杨保奎和兰加强两人商量用安全绳分别绑在悬挂式钢梯上端的东西两侧，兰加强将安全带穿过屋面水沟里焊接的支撑件交叉扣在一起，坐在屋面双脚踩着屋面水沟边，面朝北面拉悬挂式钢梯西面的绳索。杨宝奎站在兰加强右后方的屋面上，安全带搭在水沟边槽上，拉悬挂式钢梯东面的绳索，两人拖拽安全绳慢慢放倒悬挂式钢梯，同时，两人呼喊地面的人员配合将悬挂式钢梯底部往南面放，使得悬挂式钢梯处于垂直状态。李继军和李金虎在地面帮助将悬挂式钢梯垂直放置后，杨宝奎站在屋面用手轻轻将悬挂式钢梯推向北面，悬挂式钢梯受重力往北面倾倒，杨宝奎和兰加强一起慢慢放安全绳，让悬挂式钢梯慢慢倾倒。随着悬挂式钢梯倾倒角度越来越大，杨宝奎和兰加强逐渐无法控制安全绳，导致两人拉着的安全绳同时脱手，杨宝奎被其拉着的安全绳绊倒并从约9米高楼面坠落到距取样房水平距离为4.8米的地面上受伤，身体轻微抽搐着。

　　在取样楼东面门口的李玉福听到悬挂式钢梯倒地的响声后，立即前往查看杨宝奎受伤情况，并拨打了120急救电话。7点36分左右，李玉福与现场工人一同将杨宝奎抬上项目部的车辆送往港口区人民医院。7点43分左右，李玉福等人驾车行至北一门外红绿灯处的公交车站牌时，与前来救援的120救护车相遇，遂将杨保奎交由120医生抢救，杨保奎经120医生现场抢救无效后确认死亡。

   （二）事故善后处理情况

事故发生后，市应急管理局第一时间组织有关人员赶赴事故现场进行了现场勘察、调查取证，并向事故相关人员调查核实事故有关情况。经成都永太顺公司与死者家属协商，2021年9月5日，成都永太顺公司与死者家属协商签订赔偿和解协议，事故善后及赔偿工作已经完结。

（三）事故现场勘查和事故调查情况

1. 事故现场勘查情况。经事故调查组勘验认定：9月2日上午7时30分，杨宝奎和兰加强未按要求将安全带紧扣屋顶钢构件的情况下，和地面人员配合，在取样房屋顶用拖拽安全绳方式慢慢放倒长约10.5米的悬挂式钢梯，由于杨宝奎和兰加强在放倒悬挂式钢梯过程中安全绳脱手，导致悬挂式钢梯瞬间向北面倒下，杨宝奎被其拉着的安全绳绊倒并从约9米高楼面坠落到地面，其头部坠落点位于水平距离取样房4.8米的水泥地面上。

2.事故报告和调查情况。9月2日上午7时30分，事故发生后，班组长李玉福立即拨打“120”和“110”报警，市应急管理局在当日上午9时05分，接到港口区企沙镇边境派出所的案件通报后，即要求广西钢铁公司对事故具体情况进行核实，同时市应急管理局也派人员于当日上午9时52分到达事故现场进行勘查。事故调查组对该起生产安全事故进行调查取证过程中，成都永太顺公司项目负责人彭学太、劳务班组负责人唐建华，在最初事故调查中不配合事故调查，并教唆项目安全员肖坤，项目施工人员兰加强、王华先、李继军、李金虎、李玉福等6人在事故调查组对其进行调查询问过程中不如实回答问题作伪证，但在后面的事故调查过程中，他们都能认识错误，并主动到市应急管理局承认作伪证的行为并配合事故调查。　　　　　　　　　　　　　　　

四、事故性质及原因分析

（一）事故性质

这是一起施工现场安全防护措施和安全隐患排查不到位，员工违章操作而导致的一般生产安全责任事故。

（二）事故直接原因

杨宝奎和兰加强两人私自在取样房屋顶拖拽安全绳放倒悬挂式钢梯过程中，悬挂式钢梯瞬间倒下的同时，杨宝奎被其拉着的安全绳绊倒，并从约9米高楼面坠落地面受伤经抢救无效死亡。 

（三）事故间接原因

1.成都永太顺公司广西钢铁物资供应部仓库项目部在取样房收尾施工作业过程，企业安全生产主体责任落实不到位，安排未持有高处作业资格证的杨宝奎和兰加强等人从事屋顶高处作业；未依法建立落实风险辨识分级管控制度，隐患排查治理不到位；在取样房屋面作业未完成的情况下，拆除生命线，屋顶高处作业无可靠的安全带挂扣点，是导致杨宝奎高处坠落事故发生的原因之一。

2.成都永太顺公司广西钢铁物资供应部仓库项目部新进场员工安全教育培训不到位，安全现场交底和班前会未针对当天作业内容开展风险辨识，并提出有效的安全防范措施，是导致杨宝奎高处坠落事故发生的原因之一。

　　3.成都永太顺公司广西钢铁物资供应部仓库项目部在进行屋顶高处作业时，未安排现场安全监护人员进行现场管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，是导致杨宝奎高处坠落事故发生的原因之一。

4.施工总承包单位五矿二十三冶广西钢铁物资供应部仓库项目部经理王雄华和项目技术负责人陈尧，对取样房彩钢瓦安装安全监督管理和隐患排查治理不到位，未能及时发现并督促物资供应部仓库取样房屋顶收尾工作安全防护措施缺失（用于挂安全带的生命线已提前拆除，屋顶高处作业无可靠的安全带挂点）、高处作业无证上岗等安全隐患整改，是导致杨宝奎高处坠落事故发生的原因之一。

五、责任认定和处理建议

（一）成都永太顺公司广西钢铁物资供应部仓库项目部作为取样房彩钢瓦安装工程专业分包单位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、三十条、四十一条、四十三条和四十四条的规定。对事故的发生负有主要管理责任。建议由防城港市应急管理局依法对成都永太顺公司给予行政处罚。

（二）成都永太顺公司广西钢铁物资供应部仓库项目部负责人彭学太、劳务班组负责人唐建华安排不具备有高处特种作业资格证的杨宝奎、兰加强等人上岗作业；在最初事故调查中不配合事故调查，并教唆项目安全员肖坤，项目施工人员兰加强、王华先、李继军、李金虎、李玉福等6人在事故调查组对其进行调查询问过程中不如实回答问题作伪证，但在后面的事故调查过程中，他们都能及时认识错误，并主动到市应急管理局承认作伪证的行为并配合事故调查。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条、四十三条和八十八条的规定，建议由防城港市应急管理局依法对成都永太顺公司彭学太、唐建华、肖坤、兰加强、王华先、李继军、李金虎、李玉福等8人给予行政处罚。

（三）施工总承包单位五矿二十三冶广西钢铁物资供应部仓库项目部经理王雄华和项目技术负责人陈尧，对施工方案和《高处作业安全许可证》审批把关不严，未开展作业的风险辨识并提出针对性安全防范措施，对高处作业人员无证上岗监督不到位，导致事故发生；在事故调查处理期间擅离岗位。建议由防城港市应急管理局依法对王雄华、陈尧给予行政处罚。

(四)柳州大钢建设监理有限公司广西钢铁物资供应部仓库项目部总监周高泉对施工方案和《高处作业安全许可证》审批把关不严，未开展作业的风险辨识并提出针对性安全防范措施，对高处作业人员无证上岗监督不到位。建议由防城港市应急管理局依法对周高泉给予行政处罚。

六、事故防范措施和整改建议

（一）广西钢铁公司和五矿二十三冶要深刻吸取事故教训，建立、健全本单位全员安全生产责任制；切实依法履行高处作业等审批制度，并安排专门人员进行现场安全管理，确保危险作业各项安全措施落实到位。

（二）要依法落实从业人员的安全教育培训和考核工作，提高作业人员对危险作业的风险防范意识，坚决制止和防范违章指挥、违章作业和违反劳动纪律行为。

（三）严格落实作业前的班前会、安全告知和作业场所、人员、安全防护措施的安全确认工作，确保危险作业各项安全措施落实到位。

（四）严格依法完善和落实危险作业现场安全监护人员的职责，确保作业现场安全监护员对整个危险作业现场的管控，及时发现和制止作业人员违章作业行为。