防城港启鑫机械设备制造有限公司2021年“9.22”生产安全事故调查报告

一、 事故概述

（一）事故时间：2021年9月22日凌晨1时左右。

（二）事故地点：防城港启鑫机械设备制造有限公司钢构件制造车间。

（三）事故类型：高处坠落。

（四）伤亡人数：1人死亡。

二、 事故单位及相关人员基本情况

（一）防城港启鑫机械设备制造有限公司的基本情况

 防城港启鑫机械设备制造有限公司(以下简称: 启鑫机械公司)，法定代表人：桑博颖，统一社会信用代码：91450602090746315F，公司类型：有限责任公司，2014年2月24日注册成立，注册登记机关：防城港市市场监督管理局，公司地址：防城港市港口区公车新城。公司经营范围：对机械设备制造项目的投资；胶带运输机械设备、冶金机械设备、煤矿机械设备、环保设备及配件销售；金属制品、铝制品、建筑材料、五金交电、电气设备、计算机软件及辅助设备、其他机械设备及电子产品、化工产品（危险化学品除外）批发销售；建设工程设计；钢结构工程专业制作安装；冶金机电设备安装维修；管道安装维修；机电安装工程施工。建筑业企业资质证书编号：D345082822，资质类别及等级：建筑机电安装工程专业承包三级，有效期至：2025年5月13日。安全生产许可证号：（桂）JZ安许证字〔2020〕000581，许可范围：建筑施工，主要负责人：桑博颖，有效期：2020年6月16日－2023年6月16日。2020年5月，启鑫机械公司与广西盛隆冶金有限公司签订《炼钢二厂1^＃转炉炉口二次除尘罩更换工程施工合同》（合同编号：SL－工程－2020－05〔X/J〕第20号－01），煤气管道通廊钢构件属该施工项目的场外制作。　

（二）死者基本情况

裴英俊，男，无高处特种作业资格证。2021年1月8日，经新工人入场三级安全教育培训考试合格后，与启鑫机械公司签订《劳动合同》，并进场施工作业。

三、事故发生经过、救援及善后处理情况

（一）事故发生经过、事故救援情况：

2021年9月22日凌晨1时左右，启鑫机械公司韩中华夜班组，在公司制作车间内倒运煤气管道通廊钢构件时，裴英俊佩戴好安全带和安全帽后，计划从地面爬上分两层叠放，堆高为7.6米的煤气管道通廊钢构件顶部，将行车钩挂在钢构件并操作行车吊移煤气管道通廊钢构件。当裴英俊爬到距离地面高约5米左右的煤气管道通廊钢构件上时，不慎脚下打滑从煤气管道通廊钢构件上滑落至地面，安全帽脱离，头部碰到小钢构件受伤。事故发生后，韩中华立即向公司常务副总经理王保印报告，并按王保印的要求，组织班组员工将裴英俊抬至自备汽车，送往钦州市第二人民医院救治，9月22日凌晨2时25分，裴英俊经抢救无效死亡。

　　（二）事故善后处理情况

事故发生后，经启鑫机械公司与死者家属协商，2021年9月25日启鑫机械公司与死者家属签订了赔偿和解协议，事故善后及赔偿工作已经完结。

　　（三）事故现场、煤气管道通廊钢构件和事故报告情况

1.事故现场、煤气管道通廊钢构件基本情况。事故发生在启鑫机械公司钢结构制作车间厂房内，该厂房长110米，宽35米，高16米，发生坠落地点为煤气管道通廊钢构件，通廊钢构件长度17.8米，宽度5.2米，高度3.8米，在车间分段制作双层叠放，裴英俊坠落地点为双层叠放煤气管道通廊钢构件，堆高为7.6米。事故发生后，该公司未依法保护事故现场，已于事故当天将煤气管道通廊钢构件移离钢结构制作车间。

2.事故报告情况。9月22日凌晨1时左右，裴英俊坠落事故发生后，班组负责人韩中华立即向启鑫机械公司常务副总经理王保印汇报，并拨打钦州120急救电话，组织员工将裴英俊送钦州市第二人民医院救治，同时通知裴英俊家属。9月22日凌晨3时35分，钦州市第二人民医院急救医生向韩中华通报裴英俊因抢救无效死亡后，韩中华第一时间拨打了110电话向防城港市公安局公车派出所报警，经公安部门初步调查取证，认定为意外事故。9月22日早上8时多，王保印电话向公司法人桑博颖报告事故情况。9月22日晚上22时20分，防城港市应急管理局值班室接到市公安局事故信息通报后，立即与广西盛隆冶金有限公司等单位进行核实，9月24日上午9时左右，启鑫机械公司常务副总经理王保印、办公室主任兰承思到防城港市应急管理局报告该起生产安全事故。　　　　　　　　　　　　　　

四、事故性质及原因分析

（一）事故性质

这是一起因企业安全生产主体责任落实不到位，员工违章操作而导致的一般生产安全责任事故。

（二）事故直接原因

裴英俊爬上油漆未干的煤气管道通廊钢构件过程中，不慎脚底打滑，从距离地面5米左右的煤气管道通廊钢构件滑落至地面，头部碰到钢构件受伤经抢救无效死亡。

（三）事故间接原因

1.启鑫机械公司在使用行车吊运煤气管道通廊钢构件过程中，安全生产主体责任落实不到位，吊装作业未依法安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。是导致事故发生的原因之一。

2.启鑫机械公司安全教育培训不到位，新进员工三级教育培训不如实记录，班组教育内容与岗位操作不符，无法保证从业人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能、了解事故应急处理措施；裴英俊爬上堆高为7.6米的煤气管道通廊钢构件上进行挂、解吊钩操作，未持有高处作业资格证；未建立健全全员安全生产责任制。是导致事故发生的原因之一。

3.启鑫机械公司风险辨识分级管控和隐患排查治理不到位，未如实排查告知吊运刷完油漆的煤气管道通廊钢构件可能存在的作业风险和应当采取安全防范措施，是导致事故发生的原因之一。

五、责任认定和处理建议

（一）启鑫机械公司行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八、三十条、四十四条的规定，应对事故发生负有管理责任。建议由防城港市应急管理局依法对启鑫机械公司给予行政处罚。

（二）启鑫机械公司法人桑博颖，是公司安全生产第一责任人，履行主要负责人安全生产职责不到位，未组织建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，桑博颖对事故发生负有领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、二款的规定。建议由防城港市应急管理局依法对桑博颖给予行政处罚。

（三）启鑫机械公司常务副总经理王保印，分管生产和安全生产工作，裴英俊高处坠落事故发生后，未及时、如实向当地政府管理部门报告生产安全事故，并依法保护事故现场，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第七款和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四条、第十六条的规定。建议由防城港市应急管理局依法对王保印给予行政处罚。

（四）韩中华，启鑫机械公司作业现场班组负责人，作业现场未能有效监督作业人员严格遵守安全操作规程，岗位风险辨识不到位，对事故发生负有责任，建议由防城港市应急管理局责成启鑫机械公司依据公司规定对韩中华进行处理，处理情况报市应急管理局备案。

（五）裴英俊，安全防范意识不强，在钢构件油漆未干的情况下，爬上煤气管道通廊钢构件准备给煤气管道通廊钢构件挂起重吊钩时脚底打滑，导致自己坠落死亡，鉴于其在事故中已死亡，建议不再追究其责任。

六、事故防范措施和整改建议

（一）启鑫机械公司要深刻吸取事故教训，建立健全全员安全生产责任制；切实加强危险作业现场安全管理，依法履行企业安全生产主体责任，确保吊装作业等各项安全措施落实到位。

（二）启鑫机械公司要加强从业人员的安全教育培训，提高从业人员的安全意识，熟悉岗位风险和安全防范措施。

（三）启鑫机械公司要加强安全风险辨识和安全隐患排查治理双重预防体系建设，在钢构件转运吊装区域安装生命线等安全装置，确保作业人员个人防护用品能正常使用。

（四）启鑫机械公司要强化对作业现场安全管理，督促现场安全监护人员切实履行安全监管职责，及时发现并制止“三违”现象，防范同类事故再次发生。