关于广西始顺劳务有限公司2021年“12·27”生产安全事故调查报告

广西始顺劳务有限公司

2021年“12·27”生产安全事故调查报告

2021年12月27日凌晨2时许，广西始顺劳务有限公司钳工吴卓霖，在广西钢铁集团有限公司冷轧厂2号包装线处理横移小车接卷位信号杆故障时，头部被接卷梁挤压受伤，经送至防城港市中医院抢救无效死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，防城港市人民政府成立事故调查组，依法开展事故调查工作，通过现场勘察、查阅资料等调查取证，查明了事故发生的过程，查清了事故原因，分清了事故责任，提出了对事故单位和有关责任人的处理建议和防范同类事故措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故概述

（一）事故时间：2021年12月27日凌晨2时许。

（二）事故地点：广西钢铁集团有限公司冷轧厂2号包装线。

（三）事故类型：机械伤害。

（四）死伤人数：1人死亡。

二、事故单位及相关人员基本情况

（一）广西钢铁集团有限公司的基本情况

 广西钢铁集团有限公司(以下简称: 广西钢铁公司)，法定代表人：梁民勤，统一社会信用代码：9145000078213554XP（1-1），公司类型：其他有限责任公司，2005年12月26日注册成立，注册登记机关：防城港市市场监督管理局，公司地址：防城港市港口区北部湾大道196号。公司经营范围：冶金产品及副产品、冶金矿产品和钢铁延伸产品、化工产品等，2020年7月22日,广西钢铁公司通过招标，与中国一冶集团有限公司(以下简称“中国一冶”)签订《2020－2023年广西钢铁冷轧厂设备维护检修和生产保产总包工程之维护检修合同》，合同编号：工程合字〔2020〕第030号(检修)，广西钢铁公司将冷轧厂设备维护检修总包工程发包给中国一冶，由承包人承担划定区域范围内设备的日修、定修、年修、事故抢修及区域内的设备点检、维护、整改等工作，2020年4月1日，中国一冶授权中国一冶集团有限公司设备检修公司(中国一冶下属子公司，以下简称“一冶检修公司”)全权负责中国一冶与广西钢铁公司签订的所有维修、技改及操作类合同的履行及日常管理等相关事宜。

(二)广西始顺劳务有限公司的基本情况

    广西始顺劳务有限公司(以下简称“始顺劳务公司”)，法定代表人：孙利华，统一社会信用代码：91450602MA5QEBJM7C(1-1)，公司类型：有限责任公司分公司(自然人控股)，2021年4月22日注册成立，注册登记机关：防城港市港口区市场监督管理局，公司地址：防城港市港口区企沙镇德城新区东五港5栋301室。公司经营范围：建筑劳务分包、施工专业作业，各类工程建设活动等。2021年8月1日，中国一冶与始顺劳务公司签订《2020－2023年广西钢铁冷轧厂设备维护检修和生产保产总包工程之维护检修工程(机械设备部分2021-2022年)》分包合同，中国一冶将广西钢铁冷轧厂机械设备设施的维护检修项目分包给始顺劳务公司。

(三)防城港桂和技术服务有限责任公司的基本情况

防城港桂和技术服务有限责任公司(以下简称“桂和公司”)，法定代表人：张佳佳，公司类型：有限责任公司分公司(非自然人投资或控股的法人投资)，1990年11月5日注册成立，统一社会信用代码：91450600MA5P9RPC9L(1-1)，注册登记机关：防城港市市场监督管理局，公司地址：防城港市港口区企沙工业园区广西钢铁公司冷轧厂办公楼105室。公司经营范围：技术咨询服务，劳务承包、金属延压加工等。2020年12月30日，广西钢铁公司与桂和公司签订《广西钢铁冷轧厂2020-2021年度包装、废钢保产工程项目施工合同》(合同号：GGC2021-制造外协第006号)，桂和公司承包广西钢铁公司冷轧厂包装、废钢保产等作业，主要负责在线、离线轧硬卷、冷轧卷、镀锌卷包装业务，以及承包范围内机械、电气设备设施的设备运行、日常点检、日常维护。

（四）死者基本情况

吴卓霖，男，32岁，汉族。 2021年8月17日与广西始顺劳务有限公司签订《劳动合同书》，并被安排在广西钢铁公司冷轧厂从事设备保养检修工作。

三、事故发生经过、救援及善后处理情况

 （一）事故发生经过

2021年12月27日凌晨1时15分，桂和公司包装岗位职工黄伟忠发现广西钢铁冷轧厂2^#包装线横移小车限位出现故障，即联系广西钢铁公司冷轧厂值班电工刘信哲到现场处理。凌晨1时26分，刘信哲到达现场检查发现横移小车接卷位信号杆变形倾斜，需要机械专业配合，即通过冷轧厂当班调度员张昆成通知始顺劳务公司值班钳工吴卓霖和黄君森两人到冷轧厂2^#包装线共同处理。凌晨1时41分，吴卓霖和黄君森两人到达现场，与刘信哲一同检修横移小车接卷位信号杆，黄伟忠协助处理故障。凌晨2时07分，横移小车开始试机，因横移小车前极限位与挡铁距离较远而无法感应，需要重新调整，同时，广西钢铁冷轧厂自动化室覃勇军进入横移小车轨道坑了解故障处理情况，吴卓霖进入接卷梁底部作业。凌晨2时10分，桂和公司包装机组操作工钟秋雨，在接卷梁西南侧护栏外观察到横移小车已移至距离接卷梁2.8米的轨道上，并且横移小车区域有3人(刘信哲、覃勇军、黄君森)在作业，误认为所有检修人员已经撤离接卷梁底部，便启动接卷梁，造成吴卓霖头部被接卷梁挤压，覃勇军发现后立即呼救，钟秋雨听到呼救立即按下急停按钮。事故发生后，现场检修人员在机械、电气技术人员的指导下，将吴卓霖救出，3时04分左右，吴卓霖被送到防城港市中医医院抢救无效于3时45分左右死亡。

   （二）事故善后处理情况

事故发生后，市应急管理局第一时间组织有关人员赶赴事故现场，对事故现场进行了现场勘察、调查取证，并向事故现场相关人员调查核实事故有关情况。经始顺劳务公司与死者家属协商，2022年1月5日，始顺劳务公司与死者家属协商签订赔偿和解协议，事故善后及赔偿工作已经完结。

（三）事故现场勘查情况

1. 广西钢铁冷轧厂2^#包装线横移小车接卷位信号杆检修时，桂和公司操作工黄伟忠未按规定向检修人员下达检修任务单，也未按规定执行停机检修的要求。

2. 广西始顺劳务有限公司值班钳工吴卓霖、黄君森未按规定执行在操作台挂“有人检修、禁止操作”警示牌和能量锁定(切断接卷梁的液压能)。

3. 广西钢铁冷轧厂、桂和公司和始顺劳务公司在冷轧厂2^#包装线存在检修、生产交叉作业可能危及对方安全，但作业现场均未指定安全生产管理人员进行安全检查与协调，确保各项安全措施落实到位。

4. 通过事故现场勘查和调查询问相关人员，钟秋雨在得知横移小车轨道坑有人检修，但在未有效、充分确认接卷梁底部是否有检修人员的情况下，就启动接卷梁，造成吴卓霖头部被接卷梁挤压经抢救无效死亡。

5. 操作人员黄伟忠在配合检修时，未将操作工钟秋雨需操作接卷梁的信息有效告知检修人员。

6. 由于受到接卷梁阻挡，钟秋雨站在接卷梁西南侧护栏外未能观察到吴卓霖站在接卷梁下作业。

7. 横移小车接卷位信号杆检修期间，接卷梁操作台未设置任何警示标志牌。

8. 横移小车接卷位信号杆检修期间，横移小车轨道坑未设置任何警示标志牌。

9. 经现场调查，广西钢铁公司冷轧厂值班电工刘信哲、调度员张昆成接到横移小车接卷位信号杆故障信息后，未依据公司规定向冷轧厂相关领导报告，也未通知始顺劳务公司、一冶检修公司委派检修现场管理人员，确保各项安全措施落实到位。　　　　　　　　　　　　　　　　　

四、事故性质及原因分析

（一）事故性质

这是一起生产及设备检修现场安全防护措施落实不到位，员工违章操作而导致的一般生产安全责任事故。

（二）事故直接原因

    桂和公司操作工钟秋雨在得知横移小车轨道坑有人检修，但在未有效、充分确认接卷梁底部是否有检修人员的情况下，就启动接卷梁，导致吴卓霖头部被接卷梁挤压经抢救无效死亡。

（三）事故间接原因

1.桂和公司作为冷轧厂2^#包装线使用操作单位，在冷轧厂2^#包装线进行横移小车接卷位信号杆检修期间，未按广西钢铁公司有关规定向检修人员下达检修任务单，在未按规定执行停机检修的情况下，电话联系冷轧厂值班电工刘信哲到现场处理；桂和公司作为检修作业发起人，未主动与业主单位广西钢铁公司冷轧厂、始顺劳务公司协商指定专职安全生产管理人员负责作业现场的安全检查工作，对有关作业活动进行统一协调、管理；在启动2^#包装线接卷梁前，安全确认未到位。是导致吴卓霖头部被接卷梁挤压死亡事故发生原因之一。

    2.始顺劳务公司值班钳工吴桌霖和黄君森在冷轧厂2^#包装线进行横移小车接卷位信号杆检修期间，未主动与业主单位广西钢铁公司冷轧厂、冷轧厂2^#包装线操作单位桂和公司协商指定专职安全生产管理人员负责作业现场的安全检查工作，对有关作业活动进行统一协调、管理；同时也未在接卷梁操作台设置“有人检修、禁止操作”的警示标志牌，并要求桂和公司操作员对2^#包装线接卷梁能量锁定(切断接卷梁的液压能)。是导致吴卓霖头部被接卷梁挤压死亡事故发生原因之一。

3.广西钢铁公司冷轧厂作为业主单位，在冷轧厂2^#包装线进行横移小车接卷位信号杆检修期间，安全生产主体责任落实不到位，未与检修单位始顺劳务公司、冷轧厂2^#包装线操作单位桂和公司协商指定专职安全生产管理人员负责作业现场的安全检查工作，对有关作业活动进行统一协调、管理；未对始顺劳务公司承包的冷轧厂2^#包装线进行横移小车接卷位信号杆检修作业现场进行安全交底，并安排专人负责安全检查和协调。是导致吴卓霖头部被接卷梁挤压死亡事故发生原因之一。

4.广西钢铁公司冷轧厂当班调度员张昆成在接到检修通知后，直接安排始顺劳务公司值班钳工吴卓霖和黄君森两人到冷轧厂2^#包装线处理故障，未及时通知相关责任人员到场对发包检修作业现场进行安全交底，并对检修安全措施和应急处置措施进行审核，监督承包单位落实。是导致吴卓霖头部被接卷梁挤压死亡事故发生原因之一。

5.桂和公司操作工黄伟忠作为冷轧厂2^#包装线横移小车接卷位信号杆检修作业发起人，未按规定向检修单位下达检修任务单和执行停机检修的要求，也未将操作工钟秋雨需操作接卷梁的信息有效告知检修人员。是导致吴卓霖头部被接卷梁挤压死亡事故发生原因之一。

 6.桂和公司作为冷轧厂2^#包装线操作工钟秋雨，在明知接卷梁下方有人检修作业，未对设备运行区域进行有效安全确认，并要求检修人员全部撤离2^#包装线横移小车轨道坑的情况下，就擅自启动接卷梁。是导致吴卓霖头部被接卷梁挤压死亡事故发生原因之一。

五、责任认定和处理建议

（一）桂和公司作为冷轧厂2^#包装线使用操作单位，在2^#包装线横移小车接卷位信号杆检修期间、现场管理和安全确认不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条、第四十八条和《冶金企业和有色金属企业安全生产规定》(原国家安监总局令第91号)第二十二条、第二十三条第二款和第三十八条的规定。对事故的发生负有直接责任，建议由防城港市应急管理局依法对桂和公司给予行政处罚。

（二）始顺劳务公司值班钳工吴桌霖和黄君森进入冷轧厂2^#包装线生产区域进行设备检修作业，未按规定在接试卷梁操作台上设置“有人检修、禁止操作”警示牌和能量锁定，安排人员现场管理，确保各项安全措施落实到位。始顺劳务公司作为广西钢铁公司冷轧厂检维作业安全生产主体单位，未有效督促检修人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十五条、第四十四条第四十八条的规定。建议由防城港市应急管理局依法对始顺劳务公司给予行政处罚。

（三）广西钢铁公司冷轧厂将冷轧厂2^#包装线的使用操作及检维修工作分别发包给桂和公司和中国一冶(中国一冶将冷轧厂检修项目转包给了始顺劳务公司)，在横移小车接卷位信号杆检修过程中，在冶金企业检修项目中未认真督促相关单位落实安全职责，确保各项安全措施落实到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条、第四十八条和《冶金企业和有色金属企业安全生产规定》(原国家安监总局令第91号)第二十二条、第二十三条第二款、第三十八条的规定。 建议由防城港市应急管理局依法对广西钢铁公司给予行政处罚。

（四）广西钢铁公司冷轧厂当班调度员张昆成、电工刘信哲，桂和公司操作工黄伟忠、钟秋雨，始顺劳务公司值班钳工黄君森等人，在冷轧厂2^#包装线的使用操作及检维修过程中，施工现场安全防护措施落实不到位，违章操作，导致事故发生。建议由防城港市应急管理局依法责成广西钢铁公司、桂和公司和始顺劳务公司依据其公司规定，对以上人员进行处理，处理情况报市应急管理局备案。

（五）吴卓霖，始顺劳务公司值班钳工，在冷轧厂2^#包装线的使用操作及检维修过程中违章操作，对导致自己被挤压死亡负有责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不再追究其责任。

六、事故防范措施和整改建议

（一）广西钢铁公司、桂和公司和始顺劳务公司要深刻吸取事故教训，建立、健全本单位全员安全生产责任制；切实严格履行检修作业内部审批手续，并安排专门人员进行现场安全管理，确保作业安全。

（二）广西钢铁公司要进一步完善风险辨识分级管控和隐患排查治理双重预防体系建设，要将外包单位检修作业的安全管理纳入本公司安全管理体系建设，确保每个检修项目都有人在场监管。

（三）广西钢铁公司、桂和公司和始顺劳务公司要依法落实从业人员的安全教育培训和考核工作，提高作业人员对危险作业的风险防范意识，坚决制止和防范违章指挥、违章作业和违反劳动纪律行为。

（四）广西钢铁公司、桂和公司和始顺劳务公司要严格落实检修作业前的班前会、安全告知和作业场所、人员、安全防护措施的安全确认工作，确保危险作业各项安全措施落实到位。