河南华工实业有限公司防城港钢铁基地项目部“5·29”生产安全事故调查报告

河南华工实业集团有限公司广西钢铁防城港

基地项目部2021年“5·29”生产

安全事故调查报告

2021年5月29日14时35分，河南华工实业集团有限公司广西钢铁防城港基地项目（一期）项目部，在炼钢厂切割跨D26^#柱进行磨电道供电电源增设作业时，炼钢厂现场安全监护员陈志清在未确认相关作业人员是否全部安全撤离行车离磨电道的情况下，就在D切20^＃轴行车总电源柜进行送电操作，导致正在D26^#柱行车磨电道进行接线作业的电工张玉俊触电受伤，经120医生现场抢救无效死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，市人民政府成立事故调查组，依法开展事故调查工作，通过现场勘察、查阅资料等调查取证，查明了事故发生的过程，查清了事故原因，分清了事故责任，提出了对事故单位和有关责任人的处理建议和防范同类事故措施。现将事故调查情况报告如下：

一、 事故概述

（一）事故时间：2021年5月29日14时35分。

（二）事故地点：广西钢铁集团有限公司防城港基地项目(一期)炼钢厂切割跨D26^#柱行车磨电道。

（三）事故类型：触电。

（四）死伤人数：1人死亡。

二、 事故单位及相关人员基本情况

（一）广西钢铁集团有限公司的基本情况

 广西钢铁集团有限公司(以下简称: 广西钢铁公司)，法定代表人：梁民勤，统一社会信用代码：9145000078213554XP（1-1），公司类型：其他有限责任公司，2005年12月26日注册成立，注册登记机关：防城港市市场监督管理局，公司地址：防城港市港口区北部湾大道196号。公司经营范围：冶金产品及副产品、冶金矿产品和钢铁延伸产品、化工产品等。2020年12月,广西钢铁公司通过招标方式，与河南卫华重型机械股份有限公司签订《订货合同》，为广西钢铁防城港基地项目（一期）炼钢连铸系统炼钢连铸工程采购两套冶金桥式起重机，并同意由河南华工实业集团有限公司负责安装调试。

(二)河南华工实业集团有限公司的基本情况

河南华工实业集团有限公司(以下简称: 河南华工公司)，法定代表人：王占林，统一社会信用代码：914107286767053775，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），2008年6月12日注册成立，注册登记机关：河南省长垣市市场监督管理局，公司地址：河南省长垣县桂陵大道东阳泽路北140米。公司经营范围：桥式、门式起重机（含防爆、冶金起重机）安装维修等，特种设备安装改造修理许可证编号（起重机械）：TS3441404－2021，有效期至：2021年11月13日。

2021年3月15日，河南卫华重型机械股份有限公司与河南华工公司签订《起重机安装合同》，由河南卫华重型机械股份有限公司提供起重设备，委托河南华工公司到广西钢铁防城港基地项目（一期）炼钢连铸系统安装调试冶金桥式起重机YB20+20行车及电气扩容安装。2021年3月22日，河南华工公司广西钢铁防城港基地项目部到炼钢厂办理相关进场施工手续及安全交底后，于5月9日正式进场安装施工。河南华工公司任命赵学善为项目经理，负责广西钢铁防城港基地项目（一期）炼钢连铸系统冶金桥式起重机安装调试施工管理工作。

（三）陈志清基本情况

　　陈志清，男，2020年1月1日与广西钢铁公司签订《劳动合同书》，广西钢铁防城港基地炼钢厂行车车间点检工（电工），持有低压、高压电工特种作业资格证。5月29日，临时担任炼钢厂切割跨行车磨电道接线作业施工项目现场监护员，但由于在停送电操作过程中，陈志清违反现场安全监护员职责，在炼钢厂行车车间没有依据公司规定另外指派现场安全监护人员进行现场监护的情况下，违章进行停送电操作，造成事故当天广西钢铁防城港基地炼钢厂在切割跨D26^#柱磨电道接线交叉作业停送电操作过程中，无现场安全监护人员，导致触电事故发生。

（四）死者基本情况

张玉俊，男，47岁，2020年7月10日与河南华工公司签订《劳动合同书》，持有高压电工特种作业资格证，未持有高处特种作业资格证。2021年5月9日，张玉俊经安全培训合格后进场施工，并担任电气班班长，负责电气安装作业现场管理。

三、事故发生经过、救援及善后处理情况

 （一）事故发生经过

 2021年5月29日，河南华工公司广西钢铁防城港基地项目部在炼钢厂切割跨D26^#柱磨电道接线作业，炼钢厂行车车间点检组组长蒋林峰指派电工陈志清为现场安全监护员。29日上午8时10分，河南华工公司广西钢铁防城港基地项目部在没有安排专职现场安全监护人员的情况下，张玉俊带领魏小兵、罗连武、黎海龙、刘令锁、谢坚幸（张玉俊的辅助工兼安全监护员）等7名施工人员，上到炼钢厂切割跨行车走道拆开D21^#柱温度补偿连接装置，并由陈志清在D切20^＃轴总电源柜进行停电操作，将D21^#柱以东（D21^#柱至D35^#柱）行车磨电道断电后，张玉俊等施工人员按两人一组开始进行行车磨电道接线作业。

5月29日下午14时，行车车间丙班大班长邓瑞铭因生产需要，打电话给陈志清要求将行车运行至D25^＃柱（即要恢复供电至D26^#柱西磨电道），陈志清接到电话后就通知张玉俊要恢复供电至D26^#柱西面，张玉俊表示同意后，于14时10分左右，下到D26^#柱行车磨电道进行接线作业（期间，谢坚幸下地面捡拾工具返回D26^#柱行车走道时，已经发生触电事故）。14时31分，D26^#柱磨电道接线作业基本完成，陈志清在未与张玉俊清点确认其他7名作业人员是否全部安全撤离切割跨D26^#柱磨电道的情况下，安排魏小兵、罗连武拆除D21^#柱的接地装置，陈志清在行车走道双手扒在栏杆上，将头探出观察未发现行车轨道和D26^#柱行车A相磨电道有人作业（经现场勘验：陈志清所站位置距离D26^#柱107.8米，无法观察到D26^#柱行车磨电道是否有人作业）后，于14时35分走到D切20^＃轴总电源柜完成合闸送电操作。

陈志清合闸送电后，即和魏小兵、罗连武一同往D26^#柱走，当陈志清走到D26^#柱时，遇到谢坚幸并告之D26^#柱西面已送电，谢坚幸即告诉陈志清D26^#柱下有人作业，陈志清立即跑到D切20^#轴总电源柜切断电源，张玉俊触电受伤后被安全带挂在磨电道B、C相线上，谢坚幸、黎海龙立即把张玉俊从磨电道拉上行车走道，并对张玉俊做心肺复苏抢救，同时刘令锁拨打120，张玉俊经120医生现场抢救无效死亡。

   （二）事故善后处理情况

事故发生后，市应急管理局第一时间组织有关人员赶赴事故现场，对事故现场进行了现场勘查、调查取证，并向事故现场相关人员调查核实有关情况。经河南华工公司与死者家属协商，于2021年6月5日双方签订赔偿和解协议，善后处理工作完毕。

（三）事故现场勘查情况

经现场勘查和调查取证：广西钢铁公司防城港基地项目(一期)炼钢厂D切20^＃轴总电源柜在事故发生时柜门锁头已损坏无挂锁。2021年5月29日，河南华工公司广西钢铁防城港基地项目部在部分停电的D26^#柱行车磨电道上进行接线作业时，施工方河南华工公司广西钢铁防城港基地项目部和业主方广西钢铁公司炼钢厂都没有采取对停电的D切20^＃轴总电源柜加锁、挂“禁止合闸”警示标志，同时双方在交叉作业中，未协商安排专门人员进行现场安全管理，确保各项安全措施落实到位，也未办理停送电和高处作业审批手续。

四、事故性质及原因分析

（一）事故性质

这是一起施工现场安全防护措施和安全隐患排查不到位，员工违章操作、违反劳动纪律而导致的一般生产安全责任事故。

（二）事故直接原因

陈志清在D切20^＃轴总电源柜的违章合闸送电操作行为，直接导致正在D26^#柱行车磨电道A相作业的张玉俊触电受伤经抢救无效死亡。

（三）事故间接原因

1.河南华工公司广西钢铁炼钢厂项目部在广西钢铁防城港基地（一期）炼钢厂切割跨D26^#柱行车磨电道接线作业中，未履行停送电和高处作业审批手续，D切20^＃轴总电源柜拉闸停电后，未加挂锁及“禁止合闸”警示标志，也未安排专职安全监护员进行现场监护，确保各项安全措施落实到位，是导致触电事故发生的原因之一。

2.广西钢铁防城港基地炼钢厂在切割跨D26^#柱磨电道接线交叉作业停送电操作过程中，陈志清违反广西钢铁公司《电气设备安全管理制度》5.1.6的规定和现场监护员职责，未办理停电审批手续就在D切20^＃轴总电源柜进行拉闸停电操作，且未加挂锁及“禁止合闸”警示标志；因生产需要送电时，未办理送电审批手续，也未和张玉俊清点确认所有施工作业人员是否全部撤离受电体。广西钢铁防城港基地炼钢厂在进行交叉作业和停送电操作中，未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与监督，违章操作和安全措施落实不到位，是导致触电事故发生的原因之一。

3.陈志清，广西钢铁防城港基地炼钢厂点检工（电工），在5月29日的切割跨D26^#柱行车磨电道接线交叉作业中，担任现场监护人员，负责作业现场管理工作，未能有效落实切割跨D26^#柱进行磨电道接电作业安全监管职责，在未办理停送电审批手续和无人员现场监护的情况下，违反现场安全监护人员职责，违章进行停送电操作，是导致触电事故发生的原因之一。

4.杨坚，广西钢铁防城港基地炼钢厂行车车间副主任，5月29日担任炼钢厂行车车间值班领导（车间主任凌征明在柳州休息）。在切割跨D26^#柱行车磨电道接线交叉作业中，没有根据公司《电气设备安全管理制度》及交叉作业相关规定，合理安排停送电操作和现场安全监护人员，导致停送电操作及交叉安全措施落实不到位，是导致触电事故发生的原因之一。

5.蒋林峰，广西钢铁防城港基地炼钢厂行车车间设备点检组组长，未认真履行安全隐患排查治理职责，未能及时发现并整改D切20^＃轴总电源柜挂锁损坏的安全隐患，是导致触电事故发生的原因之一。

6.赵学善，河南华工公司广西钢铁防城港基地炼钢厂项目部经理，未履行施工项目安全监管职责，在专职安全员曹建涛离职的情况下，未及时安排专职现场安全监护员，5月29日，进行切割跨D26^#柱磨电道停电接线交叉作业中，未办理停电审批手续，接线交叉作业安全措施落实不到位，是导致触电事故发生的原因之一。

7.张玉俊，河南华工公司广西钢铁防城港基地炼钢厂项目部电气作业班班长，在切割跨D26^#柱行车磨电道进行停电接线交叉作业中，未办理停电审批手续、未在停电的D切20^＃轴总电源柜上加挂锁和“禁止合闸”警示标志，以及在明知要恢复供电至D26^#柱西面的情况下，未与炼钢厂现场监护员通报，就下到D26^#柱行车磨电道A相进行接线作业，是导致触电事故发生的原因之一。

五、责任认定和处理建议

（一）河南华工公司广西钢铁防城港基地炼钢厂项目部作为施工项目安全生产主体单位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第二十七条和第三十二条，《炼钢安全规程》（ AQ2001—2018 ）13.1.10 条和《冶金企业和有色金属企业安全生产规定》（原国家安监总局令第91号）第三十八条的规定。对事故的发生负有主要管理责任。建议由防城港市应急管理局依法对河南华工公司给予行政处罚。

　　（二）广西钢铁防城港基地炼钢厂作为业主单位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条、第四十五条，《冶金企业和有色金属企业安全生产规定》（原国家安监总局令第91号）第三十八条和《炼钢安全规程》（ AQ2001—2018 ）13.1.10 条的规定。对事故的发生负有管理责任。建议由防城港市应急管理局依法对广西钢铁公司给予行政处罚。

（三）杨坚，广西钢铁防城港基地炼钢厂行车车间副主任，在5月29日担任行车车间值班领导期间，没有认真履行安全管理职责，对交叉接线作业安全措施落实不到位、陈志清违章停送电操作导致事故发生负有领导责任。建议由防城港市应急管理局责成广西钢铁公司依据公司规定对杨坚给予处理，处理情况报市应急管理局备案。

(四)蒋林峰，广西钢铁防城港基地炼钢厂行车车间设备点检组组长，未认真履行安全隐患排查治理职责，对D切20^＃轴总电源柜挂锁损坏，导致切割跨D26^#柱磨电道接线作业现场不符合安全要求负有责任。建议由防城港市应急管理局责成广西钢铁公司依据公司规定对其进行处理，处理情况报市应急管理局备案。

（五）陈志清，广西钢铁防城港基地炼钢厂行车车间电工兼施工施工现场安全监护员，在未办理停送电审批手续的情况下，违章进行停送电操作，对事故发生负有责任，建议由防城港市应急管理局责成广西钢铁公司依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条和公司规定对其进行处理，处理情况报市应急管理局备案。

(六)赵学善，河南华工公司广西钢铁防城港基地炼钢厂项目部经理，对切割跨D26^#柱进行磨电道接线交叉作业安全措施落实不到位、张玉俊违章操作导致事故发生负有直接管理责任，建议由防城港市应急管理局依法对赵学善进行处罚。

   （七）张玉俊，在广西钢铁防城港基地炼钢厂切割跨D26^#柱进行磨电道接线交叉作业中，对安全措施落实不到位和违章操作导致事故发生负有责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不再追究其责任。

六、事故防范措施和整改建议

（一）广西钢铁公司和河南华工公司要深刻吸取事故教训，建立、健全本单位施工安全管理责任制；切实依法履行有限空间、动火、交叉、高处作业、能源介质停送等较大危险作业和检修、维修作业审批制度，实施工作票（作业票）和操作票管理，严格履行内部审批手续，并安排专门人员进行现场安全管理，确保作业安全。

（二）要依法落实从业人员的安全教育培训和考核工作，提高作业人员对能源介质停送等较大危险作业的风险防范意识，坚决制止和防范违章指挥、违章作业和违反劳动纪律行为。

（三）严格落实作业前的班前会、安全告知和作业场所、人员、安全防护措施的安全确认工作，确保危险作业各项安全措施落实到位。

（四）严格依法完善和落实危险作业现场安全监护人员的职责，确保作业现场安全监护员对整个危险作业现场的全程管控，及时发现和制止作业人员违章作业行为。