广西迪骏劳务有限公司“12·10”生产安全事故调查报告

   广西迪骏劳务有限公司

2021年“12·10”生产安全事故调查报告

2021年12月10日17时10分左右，广西迪骏劳务有限公司工人刘成学，在广西钢铁集团有限公司废钢加工配送中心金材车间5号库对某冷轧废钢卷进行热切割作业过程中，刘成学被刚完成切割的冷轧废钢卷在内应力作用下回弹撞击压倒受伤，送至防城港市港口区人民医院抢救无效死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，市人民政府成立事故调查组，依法开展事故调查工作，通过现场勘察、查阅资料等调查取证，查明了事故发生的过程，查清了事故原因，分清了事故责任，提出了对事故单位和有关责任人的处理建议和防范同类事故措施。现将事故调查情况报告如下：

一、 事故概述

（一）事故时间：2021年12月10日17时10分左右。

（二）事故地点：广西钢铁集团有限公司废钢加工配送中心金材车间5号库6号柱到7号柱之间。

（三）事故类型：物体打击。

（四）死伤人数：1人死亡。

二、 事故单位及相关人员基本情况

（一）广西钢铁集团有限公司的基本情况

 广西钢铁集团有限公司(以下简称: 广西钢铁公司)，法定代表人：梁民勤，统一社会信用代码：9145000078213554XP（1-1），公司类型：其他有限责任公司，2005年12月26日注册成立，注册登记机关：防城港市市场监督管理局，公司地址：防城港市港口区北部湾大道196号。公司经营范围：冶金产品及副产品、冶金矿产品和钢铁延伸产品、化工产品等，2020年5月22日,广西钢铁公司通过招标，与中国一冶集团有限公司(以下简称“中国一冶”)签订《防城港钢铁基地项目(一期)废钢处理系统工程之废钢铁加工、装卸保产及设备设施维保项目(标段一)合同》，合同编号：GGC2020-(制造)外协字第004号，广西钢铁公司将废钢处理系统工程之废钢铁加工、装卸保产及设备设施维保项目发包给中国一冶，由承包人承担划定区域内废钢铁加工、装卸保产及设备设施维保运营业务开展与设备的日常运行、日修、定修、年修、事故抢修及区域内的整改等工作，2020年4月1日，中国一冶授权中国一冶集团有限公司设备检修公司(中国一冶下属子公司，以下简称“一冶检修公司”)全权负责中国一冶与广西钢铁公司签订的所有维修、技改及操作类合同的履行及日常管理等相关事宜。

(二)广西迪骏劳务有限公司的基本情况

广西迪骏劳务有限公司(以下简称“迪骏劳务公司”)，法定代表人：韦敏，统一社会信用代码：91450200MA5NULA79M(1-1)，公司类型：有限责任公司分公司(自然人投资或控股)，2019年6月10日注册成立，注册登记机关：柳州市行政审批局，公司地址：柳州市鹧鸪江路15号8栋539、541室。公司经营范围：劳务派遣服务、施工专业作业，各类工程建设活动等，持有劳务派遣经营许可证(编号：4502000766，发证机关：柳州市行政审批局)，有效期2019年6月24日至2022年6月23日。2020年4月1日，中国一冶与迪骏劳务公司签订《防城港钢铁基地项目(一期)废钢处理系统工程之废钢铁加工、装卸保产及设备设施维保项目(生产废钢处理部分)分包合同》(合同编号：26AWF200112S00)，中国一冶将广西钢铁废钢加工配送中心金材车间废钢加工工序(打包、剪切、执切割)项目分包给迪骏劳务公司，分包人迪骏劳务公司对承包范围内的各项内容实行质量、服务过程、职业健康安全、现场文明施工等责任负责。一冶检修公司陈永华副经理为广西钢铁公司废钢加工配送中心金材车间废钢加工工序(打包、剪切、热切割)项目现场负责人，曹庆国为分包人迪骏劳务公司驻现场代表(现场负责人)，广西钢铁公司废钢加工配送中心金材车间(车间主任：梁旭才)作为业主单位，负责对外委施工单位的安全管理和作业现场安全监督工作。

（三）死者基本情况

刘成学，男，32岁，汉族。无熔化焊接与热切割特种作业资格证，2021年9月23日与迪骏劳务公司签订《劳动合同书》，经三级教育培训考试合格后，被安排在广西钢铁公司废钢加工配送中心金材车间废钢加工工序从事打包工作。

三、事故发生经过、救援及善后处理情况

 （一）事故发生经过

2021年12月10日，迪骏劳务公司现场负责人曹庆国召开班前会，进行安全交底后，安排班长赵瑞剑、工人刘建彪(热切割)、张俊臣(热切割)、刘建腾(热切割)，邓树海(抓机操作)、刘成学(打包工)等人在广西钢铁公司废钢加工配送中心金材车间4、5号库进行废钢卷板剪切、热切割、打包作业。10日15时30分左右，迪骏劳务公司打包工刘成学1 人在广西钢铁公司废钢加工配送中心金材车间5号库6号柱到7号柱之间，使用丙烷氧枪站在某冷轧废钢卷板径向(废钢卷弹出方向)对废钢卷板进行热切割过程中，刘成学被刚切断冷轧废钢卷在内应力作用下回弹撞击压倒受伤，10日17时15分，现场工人邓树海经过废钢加工配送中心金材车间5号库A跨6柱时，听到有气体泄漏的声音，并发现刘成学被刚切割开的冷轧废钢卷压在下面无法动弹，邓树海立即拨打班组长赵瑞剑的电话报告事故，同时到隔壁车间叫工友一起将压在刘成学身上的废钢卷抬起，并对刘成学进行现场抢救。赵瑞剑接到事故报告后，立即拨打一冶检修公司项目现场负责人陈永华的电话报告事故情况，同时安排车辆于17时40分左右，将刘成学送到防城港市港口区人民医院抢救，刘成学于18时22分经医院抢救无效死亡。

   （二）事故善后处理情况

事故发生后，市应急管理局第一时间组织有关人员赶赴事故现场，对事故现场进行了现场勘察、调查取证，并向事故现场相关人员调查核实事故有关情况。经迪骏劳务公司与死者家属协商，2021年12月15日，迪骏劳务公司与死者家属协商签订赔偿和解协议，事故善后及赔偿工作已经完结。

（三）事故现场勘查情况

废钢卷轴长约2米，直径约1米，周长约3.14米，使用丙烷氧枪对废钢卷进行一开四热切割。经现场勘验和对相关人员进行调查询问，认定12月10日下午，刘成学站在某冷轧废钢卷径向位置使用丙烷氧枪对废钢卷进行轴向热切割，用时约1个半小时完成废钢卷轴向热切割，刚切割开的冷轧废钢卷在内应力的作用下向外弹开，将正在进行热切割作业的刘成学撞击压倒在废钢卷下，附事故现场图：

                                                                废钢卷切割前照片

                                              刘成学轴向切割废钢卷时，废钢卷回弹撞击压倒刘成学视频截图

四、事故性质及原因分析

（一）事故性质

这是一起安全教育培训和现场安全监管不到位，员工违章操作而导致的一般生产安全责任事故。

（二）事故直接原因

    刘成学在未经熔化焊接与热切割特种作业资格培训考试合格的情况下，无证上岗，违章进行废钢卷热切割，被冷轧废钢卷在内应力作用下回弹撞击压倒经抢救无效死亡。

（三）事故间接原因

1.迪骏劳务公司安全生产主体责任落实不到位，安排员工在广西钢铁公司废钢加工配送中心金材车间5号库进行废钢卷热切割转运作业时，班前会、安全告知、危险作业现场安全确认、现场安全监管流于形式，未及时发现并制止没有依法持有熔化焊接与热切割特种作业资格证的刘成学违章进行废钢卷热切割作业。是导致刘成学被废钢卷回弹撞击压倒死亡事故发生原因之一。

2.一冶检修公司项目现场负责人陈永华，迪骏劳务公司现场负责人曹庆国、班长赵瑞剑，未认真履行危险作业现场安全监管职责，未能及时发现并制止刘成学长达1个多小时的无证上岗、违章操作行为。是导致刘成学被废钢卷回弹撞击压倒死亡事故发生原因之一。

3.广西钢铁公司将废钢处理生产经营项目发包后，废钢加工配送中心金材车间对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，未能及时发现整治承包单位危险作业现场安全措施落实不到位违法行为。是导致刘成学被废钢卷回弹撞击压倒死亡事故发生原因之一。

五、责任认定和处理建议

（一）迪骏劳务公司作为广西钢铁公司废钢处理系统废钢卷热切割转运作业安全生产主体单位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十条、第四十三条和第四十四条的规定。对事故的发生负有管理责任。建议由防城港市应急管理局依法对迪骏劳务公司给予行政处罚。

（二）一冶检修公司项目现场负责人陈永华，迪骏劳务公司现场负责人曹庆国，未认真履行熔化焊接与热切割动火危险作业现场安全监管职责，未能及时发现并制止刘成学长达1个多小时的无证上岗、违章操作行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五、六款的规定。对事故的发生负有管理责任。建议由防城港市应急管理局依法对陈永华和曹庆国给予行政处罚。

（三）迪骏劳务公司当班班长赵瑞剑，未认真履行动火作业施工现场安全监护职责，未及时发现并制止刘成学无证上岗、违章操作行为，导致事故发生。建议由防城港市应急管理局依法责成迪骏劳务公司依据其公司规定，对赵瑞剑进行处理，处理情况报市应急管理局备案。

    (四)广西钢铁公司废钢加工配送中心金材车间主任梁旭才，对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，未能及时发现整治承包单位危险作业现场安全措施落实不到位违法行为，建议由防城港市应急管理局依法责成广西钢铁公司依据其公司规定对梁旭才进行处理，处理情况报市应急管理局备案。

（五）刘成学，迪骏劳务公司打包工，无证上岗、违章进行废钢卷切割，对导致自己被冷轧废钢卷在内应力作用下回弹撞击压倒死亡负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不再追究其责任。

六、事故防范措施和整改建议

（一）广西钢铁公司和迪骏劳务公司要深刻吸取事故教训，建立、健全本单位全员安全生产责任制；切实严格履行危险作业现场安全监护职责，确保作业安全。

（二）广西钢铁公司要进一步完善风险辨识分级管控和隐患排查治理双重预防体系建设，要将外包单位施工业的安全管理纳入本公司安全管理体系建设，确保作业安全。

（三）一冶检修公司和迪骏劳务公司要依法落实从业人员的安全教育培训和考核工作，提高作业人员对危险作业的风险防范意识，坚决制止和防范违章指挥、违章作业和违反劳动纪律行为。