北部湾拖船（防城港）有限公司 “北部湾拖3”轮2023年“1.12” 两人死亡事故调查报告

2023年1月12日5时40分左右，北部湾拖船（防城港）有限公司“北部湾拖3”轮在其公司专用码头靠泊维修期间进水沉没。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，经防城港市人民政府同意，成立了由港口区政府、北部湾港口管理局防城港分局、市交通运输局、防城港海事局等部门为成员的事故调查组，依法开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、做笔录等调查取证，还原了该事故的经过，查明了事故原因，确定了事故性质，提出了事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、 事故概述

（一）事故时间：2023年1月12日5时40分左右。

（二）事故发生单位：北部湾拖船（防城港）有限公司。

（三）事故地点：北部湾拖船（防城港）公司拖轮专用维修泊位。

（四）事故类型：其他类。

（五）伤亡人数：死亡2人。

二、 事故发生单位及人员的基本情况

（一）北部湾拖船（防城港）公司。

北部湾拖船（防城港）有限公司成立于2003年10月28日，2004年1月1日正式营业，该公司是中外合资企业，经营期限为50年，注册地为广西防城港市港口区友谊路18号，由北部湾港股份有限公司和香港华南拖船有限公司共同出资组建，经营范围为港口拖船服务。

（二）“北部湾拖3”轮。

1.船舶概况

2.船舶状况

（1）检验情况

该轮最近一次检验（换证检验）由中国船级社防城办事处于2022年4月26日在北海港进行，检验合格并取得船舶检验相关证书，其中《国内航行海船安全与环保证书》有效期至 2027年4月22 日止，准予航行沿海航区（航线）。经查，该船船舶检验证书齐全有效。

1. 相关船舶设备状况

根据该轮《国内航行海船安全与环保设备记录》，航行设备配有自动识别系统（AIS）设备1台、全球定位系统（GPS）设备1台、雷达1台、船载电子海图系统1台、回声测深仪1台、标准磁罗经1台、备用标准磁罗经1台，救生设备可供总人数12人使用，配有救生衣18件。

1. “北部湾拖3”轮船员的基本情况。

1.两名死者身份信息：

（1）杨XX，身份证号：4500XXXXXXXXXXXXXX，持有港作轮机长证书，2015年10月9日以来，在北部湾拖3轮任轮机长，为北部湾拖船（防城港）有限公司员工。

（2）农XX，身份证号：4506XXXXXXXXXXXXXX，机舱实习生，持有值班机工证书，2022年11月8日到“北部湾拖3”轮任实习机工。

2.其他船员信息为：

（1）船长：黎XX，身份证号码：4506XXXXXXXXXXXXXX，持有丙二船长证书，2016年以来，一直在“北部湾拖3”轮任船长。

（2）大副：吴XX，身份证号码：4506XXXXXXXXXXXXXX，持有港作二副证书，2022年1月份到“北部湾拖3”轮任大副。

（3）三副：余XX，身份证件号码：4506XXXXXXXXXXXXXX，持有港作三副证书和水手证书，2022年9月底开始，在“北部湾拖3”轮任实习三副。

（4）值班水手：韦XX，身份证号码：4506XXXXXXXXXXXXXX，持有丙类水手证书，2022年2月份以来，在“北部湾拖3”轮任值班水手。

（5）实习大管轮：赵XX，身份证号码：4503XXXXXXXXXXXXXX，持有丙二大管轮证书。

（6）实习大管轮：黄XX，身份证号码：4507XXXXXXXXXXXXXX，持有丙二大管轮证书，2023年1月7日开始，在“北部湾拖3”轮任实习大管轮。

（7）实习三管轮：谢XX，身份证号码：4506XXXXXXXXXXXXXX，持有三管轮白皮证书、值班机工证书，在“北部湾拖3”轮任值班机工。

（8）实习机工：覃XX，身份证号码：4527XXXXXXXXXXXXXX，持有机工白皮证书，2022年7月开始，在“北部湾拖3”轮任实习机工。

经查，“北部湾拖3”轮在船船员10人，船员适任证书齐全有效，船员配备符合该轮《最低安全配员证书》的要求。

三、事故发生时气象海况

（一）天气海况。

1.据防城港市气象台报：11日，北部湾海面白天到晚上中到大雨，东北风转东南风4-5级；12日白天到晚上，中雨，偏南风4-5级。（详见图1）

（图1）

2.据广西海洋预报台1月11日16时发布的防城港市周边海区24小时海洋预报：港口水域浪高0.5米。（详见图2）

（图2）

（二）潮汐情况。

根据国家海洋信息中心2023年《潮汐表》显示，防城港2023年1月12日，潮时0850时，潮高405cm，为高潮；潮时1832时，潮高91cm，为低潮。（详见图3）

（图3）

四、事故经过和事故救援情况

（一）事故发生经过。

2022年12月29日9时，“北部湾拖3”轮在备车时，赵XX发现滑油测量孔处不断溢出乳白色液体，将情况电话上报公司申请维修。

2023年1月10日，该公司安排“北部湾拖3”轮于1月11日-13日维修。

2023年1月11日

19时50分，“北部湾拖3”轮靠泊该公司拖轮专用维修保养泊位。

1月12日

0-2时，吴XX值班，无异常发现，船舶正常。

2-4时，余XX值班，无异常发现，船舶正常。

4时00分，余XX向韦XX交班，船舶正常。

约5时39分，韦XX值班发现，周边有小船经过。

约5时40分，韦XX发现机舱有海水涌进，其立即前往船员生活区呼救机舱进水。

约5时42分，轮机长杨XX、实习三管轮谢XX、机舱实习生农XX听到呼救后，离开各自房间到船员生活生活区走廊。杨XX组织谢XX、农XX进入机舱抽水施救。

约5时43分，船长黎XX、实习大管轮赵XX、实习大管轮黄XX、实习三副余XX、实习大副吴XX、实习机工覃XX在听到呼救后，离开各自房间到船员生活生活区走廊。黎XX安排黄XX、赵XX，余XX拆解位于船员生活区的潜水泵支援机舱应急排水，并安排其他船员查看船舶进水情况，积极自救。

约5时58分，该轮右倾沉没。

（二）事故救援情况。

1月12日

约6时，北部湾拖船（防城港）有限公司接报后启动应急预案，并报各相关部门及上级公司。

1月14日

20时经持续排水作业后，船舶满足自浮条件，浮吊船脱钩，“北部湾拖3”轮成功自浮。

四、事故造成损失

事故造成2人死亡，打捞、船舶维修（公司预估）、遇难者赔偿金等造成约880万元的直接经济损失，无污染发生。

五、事故原因和事故性质

（一）事故原因。

1.事发时，防城港潮水为涨潮状态，东北风约5级、浪高约0.5米、潮水高度约340厘米。12日4-6时，潮水涨幅超过80厘米（详见图4、图5），造成海水流速较大，在风、浪、流的共同作用力下，海面形成了较大涌浪，加之该轮位于U型港池内，海水冲打岸基形成的回头浪，使海水不断通过舵桨处的缺口涌进船体内。

（以上两图分别为图4、图5，两图数据依据国家海洋信息中心2023年《潮汐表》）

2.事发前和事发时，“北部湾拖3”轮周边有多艘小船经过，在小船经过带来的涌浪叠加下，海水涌进船体的进程加快，致使海水在短时间内大量涌进船体。

（二）事故性质。

1.根据国家相关法律法规关于生产安全事故性质的定义：生产安全事故是指生产经营单位在生产经营活动（包括与生产经营有关的活动）中突然发生的，伤害人身安全和健康，或者损坏设备设施，或者造成经济损失的，导致原生产经营活动（包括与生产经营活动有关的活动）暂时中止或永远终止的意外事件。

2.根据调查，该起事故是“北部湾拖3”轮在靠泊维修期间，由风、浪、流等合力作用形成的海水涌进船体所引发，与单位的生产经营活动无直接关系。

综上所述，该起事故不属于生产安全事故。

六、事故防范措施

（一）北部湾拖船（防城港）有限公司应汲取事故教训，举一反三，严格落实安全生产主体责任，提升安全责任意识和应急反应处置能力。

（二）北部湾拖船（防城港）公司要强化安全管理制度运行监督，加强公司船员管理，依法落实从业人员的安全教育培训和考核工作，提高作业人员对作业的风险防范意识。

（三）北部湾拖船（防城港）公司要严格落实作业前的安全告知和作业场所、人员、安全防护措施的安全确认工作，确保各项安全措施落实到位。

（四）北部湾拖船（防城港）有限公司应全面排查公司和船舶安全管理存在的问题隐患，及时整改完善，避免类似事故再次发生。