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关于规范广西基本医疗保险支付范围管理有关问题的通知(桂人社发〔2017〕13号)

  • 发布日期:2017-03-29

 关于规范广西基本医疗保险支付范围

管理有关问题的通知

桂人社发〔201713

 

各市人力资源和社会保障局、自治区社会保险事业局:

根据《中华人民共和国社会保险法》、劳动保障部、国家发展计划委员会、财政部、卫生部和国家中医药管理局关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》(劳社部发〔199922号)、《广西壮族自治区劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局、药品监督管理局关于印发〈广西壮族自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理办法〉、〈广西壮族自治区城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理办法〉的通知》(桂劳社字〔200124号)、《广西壮族自治区劳动和社会保障厅关于印发广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目的通知》(桂劳社发〔2005155号)、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于增补广西基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目的通知》(桂人社发〔201276号)和国家、自治区关于基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录管理的有关规定,现将规范广西基本医疗保险支付范围管理有关问题通知如下:

一、基本医疗保险药品目录管理

(一)全区统一执行《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称《药品目录》)支付范围,严禁各地擅自调整或另行制订地方《药品目录》。

(二)《药品目录》在基本医疗保险支付和城乡基本医疗保险生育、产科并发症等医疗费支付时,分甲、乙类支付;工伤保险和生育保险支付时,不分甲、乙类支付。

(三)在国家《社会保险药品分类与代码》的基础上,由自治区统一建立《广西社会保险药品分类与代码标准库》,做到一药一标准编码,并定期统一维护《广西社会保险药品分类与代码标准库》,确保广西行政区域内按《广西社会保险药品分类与代码标准库》统一执行《药品目录》,防止出现偏差。

(四)全区统一执行《药品目录》支付类别,严禁各地擅自修改《药品目录》支付类别,禁止将乙类药品串换为甲类药品结算。

二、基本医疗保险医疗服务项目支付范围管理

(一)全区统一执行《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》、《广西壮族自治区劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局、药品监督管理局关于印发〈广西壮族自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理办法〉、〈广西壮族自治区城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理办法〉的通知》(桂劳社字〔200124号)、《广西壮族自治区劳动和社会保障厅关于印发广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目的通知》(桂劳社发〔2005155号)和《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于增补广西基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目的通知》(桂人社发〔201276号)有关规定。

(二)基本医疗保险不予支付的医疗服务项目:

1.服务项目类:(1)院外会诊费、病历工本费、出生医学证明工本费、保健手册工本费、围产期访视费等。(2)出诊费、点名手术附加费、检查治疗加急费、优质优价费、自请特别护士、家庭医生上门服务费、特需医疗服务、特需诊疗费等。

2.非疾病治疗项目类:(1)各种美容、健美项目以及非功能性整容、非功能性矫形手术等。(2)各种减肥、增胖、增高项目。(3)各种健康体检、预防用药、接种疫苗及普查普治费用。(4)各种预防、保健性的诊疗项目。(5)各种医疗咨询、医疗鉴定费。

3.诊疗设备及医用材料类:(1)应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。(2)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。(3)各种自用的保健,各种按摩、检查和治疗器械(如按摩器、残疾人车、各种家用检测治疗仪器、弹性绷带、畸形鞋垫、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、拐杖、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等)。(4)国家和自治区价格主管部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

4.治疗项目类:(1)各类器官或组织移植的器官源或组织源。(2)除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。(3)近视眼矫形术。(4)各种气功疗法、音乐疗法(已明确可支付的项目除外)、保健性疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

5.其他:(1)各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。(2)各种科研性、临床验证性的诊疗项目。(3)自行开展超出基本医疗服务项目范围的医疗服务项目和自制药品。(4)擅自提高收费标准所发生的费用。(5)自请医生会诊、自行转院、自购药品的费用。(6)在各级疗养院疗养的费用。(7)不属于基本医疗保险基金支付范围的费用。

6因犯罪、打架、斗殴、酗酒、自杀、自残(精神病患者发病期除外)、吸毒、戒毒、戒烟、蓄意违章、医疗事故发生的医疗费用,按摩、自动按摩床治疗、人体信息诊断仪检查、各种医疗咨询(包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询)、医疗鉴定、医学研究、中风预测、健康预测、疾病预测、司法鉴定、劳动鉴定、药枕、药垫、药泵、热敷袋、牵引带、检测治疗仪(器)、一次性导尿袋(器)、人工肛门袋,各种微波、频谱、远红外线、光量子(液疗)等辅助治疗项目(已明确支付的项目除外),卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、尿布等一次性物品,各种保险费等。

7.涉及第三人责任或个人违反交通法规发生交通事故产生的医疗费用。

职工基本医疗保险个人账户有结余的,可支付上述基本医疗保险不予支付医疗服务项目中在门诊发生的以下项目:挂号费、在定点医疗机构进行健康体检的费用、近视眼矫形术、洁牙、眼镜、义齿、义眼、义肢、预防接种疫苗的费用(按规定免费的除外)。

三、加强医疗服务监管

(一)强化服务协议管理。社会保险经办机构与定点医疗机构签订服务协议时,除将付费总额控制、按病种或按疾病相关诊断组(DRGs)付费等纳入服务协议管理外,还应将门(急)诊百人住院人次、平均住院天数、次均住院医疗费用、住院人次人头比、药品备药率及使用率、甲类药品及医疗服务项目使用比例、大型仪器检查阳性率、自费药品及自费项目占总费用比例、结算标准等纳入协议管理,明确违约责任及处理办法,建立定点医疗机构退出机制。

(二)建立超常预警制度。社会保险经办机构应当重点加强对抗生素、抗肿瘤、血管扩张剂、神经营养剂等药物使用的监控,对超常规使用药物的医保服务医师约见谈话、点评、警告;情节严重的,按定点医疗机构医保服务医师管理有关规定处理。

(三)加强对限定支付范围的药品监管。重点对《药品目录》中“限定支付范围”、“ 适应症”、“限二线用药”的药品进行监管,重点查处住院病人使用上述药品是否与临床体征、实验室、辅助检查以及临床诊断依据相符合,对超出限定支付范围或适应症的用药,基本医疗保险不予支付。

(四)明确大型医用设备检查治疗的适应症。定点医疗机构应当列出大型医用设备检查治疗的适应症,复查治疗间隔期限等,并报社会保险经办机构备案。

(五)加大惩处力度。各地要启动医疗服务监控系统建设,推进监控系统的应用,提升监控效率;建立对住院病人常规巡查制度,实行夜查病、早查病、节假日查病以及不定期巡查病房病床制度,核对参保病人住院基本信息,重点核实基层定点医疗机构住院病人人数的真实性,并对住院病人全程进行跟踪、监督;联合有关部门查处典型案例,严厉打击欺诈骗保行为。

本通知适用于职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险管理。

本通知自201771施行。

 

 

 

                    广西壮族自治区人力资源和社会保障厅

                                                  2017年3月22

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