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防城港市新型农村合作医疗 基金补偿技术方案(2016年修订)

  • 发布日期:2016-05-07

  • 来源:市卫生计生委

 为加强新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)基金管理,促进新农合市级统筹健康发展,打造新农合升级版,进一步提高基金使用效能,确保基金安全运行,最大限度惠及广大参合农村居民,编牢织紧用好医疗保障网,根据《广西新型农村合作医疗基金补偿技术方案(2016年修订)》,结合我市实际,制定本方案。

一、指导思想

坚持取之于民、用之于民的服务理念,以科学发展观为指导,在逐步提高新农合筹资水平、巩固新农合覆盖面的基础上,通过合理调整和完善补偿方案,科学确定保障范围和报销比例,使参合农村居民受益程度不断提高,确保新农合基金安全和制度运行平稳。

二、基本原则

(一)收支平衡,保障适度。以收定支,量入为出,确保新农合基金收支平衡,防止基金透支或基金沉淀过多,合理用于医药费用补偿,逐步降低个人自付比例。

(二)大病统筹为主,兼顾受益面。以住院统筹为主,门诊统筹为辅,建立科学补偿机制,缩小政策范围内报销比例与实际报销比例之间差距,提升重大疾病保障水平。

(三)基层优先,合理引导。充分利用新农合基金补偿标准差异性优势,向基层倾斜,科学引导参合患者到基层医疗卫生机构就诊,为合理诊疗,建立分级诊疗制度创造有利条件。

(四)预算管理,提高效率。按照“总额包干、限额预付、超支不补”的要求,全面推进新农合支付方式改革,建立完善激励约束运行机制,保障基金使用效率和安全。

(五)市级统筹,统一实施。市级补偿方案要做到诊疗项目、药品目录、起付线、报销比例、封顶线、报销办法等“六个”统一,促进地区性社会公平。

三、参合对象及待遇

(一)参合对象。防城港市辖区内的农村居民,以户为单位自愿参加当地新农合。因入学、外出打工等原因已参加城镇职工、城镇居民基本医疗保险的人员,不能重复参合和重复享受待遇。各地可根据当地实际情况把常住一年以上的非当地户籍农村居民纳入参合范围,但须提供其户籍所在地社会保险经办机构或新农合经办机构出具的未参保有效证明材料。居住在防城港市范围内并与已有防城港市户籍的农村居民育有子女的外国籍人员及所育子女可在居住地参合,但须提供居住地社区居民委员会(村委会)的有效证明材料。

(二)参合时间。原则上,个人缴费应在当年2月底前完成,逐步推行到当年12月份前完成次年的缴费,并做好信息录入核查工作,方便参合人员及时就诊和报销。

(三)参合待遇。参合人员保障期限按当年参合,当年受益。当年出生超过缴费期的新生儿(婴儿)随母亲纳入新农合保障范围,实行“母婴捆绑”政策(封顶线按一个人标准进行补偿)。参合人员享受参合待遇的同时,应履行新农合制度等有关规定的责任和义务。

四、基金筹集

(一)新农合基金主要由政府补助和农村居民个人缴费筹集。2016年新农合人均筹资标准不低于540/人·年。其中,各级财政补助标准不低于420/人·年,农村居民个人缴费标准不低于120/人·年。新农合财政补助资金实行分级负担,对市所属城区财政补助按以下标准分担:中央补助年人均300元,自治区补助年人均81元,市及城区负担年人均39元;对县(市)财政补助按以下标准分担:中央补助年人均300元,自治区补助年人均95元,市及县(市)负担年人均25元。

(二)鼓励社会团体、慈善机构、企业、村集体和个人资助新农合基金。

五、基金分配

当年可支配的新农合基金包括当年筹集基金和历年累计结余基金,全部为统筹基金,可分为风险基金、住院基金和门诊基金、大病保险基金四个部分。

(一)风险基金按当年统筹基金收入总额的10%提取,若风险基金累计结余达到当年统筹基金收入总额10%的,不再提取风险基金。统筹市因弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难等,动用风险基金时,需报市级财政部门、卫生计生部门审核,经市级人民政府批准后方可使用,并报自治区财政厅、卫生计生委备案。

(二)当年统筹基金提取风险基金、大病保险基金后,统筹基金按75%的住院基金、25%的门诊基金的比例进行分配。住院基金、门诊基金之间可以调配使用。原则上,购买大病保险资金应充分利用结余基金,结余不足或没有结余的统筹市,在年度提高筹资部分中统筹解决。

六、补偿范围

(一)补偿对象。参合农村居民因病住院或门诊就诊、住院分娩等医药费用符合报销范围规定的,纳入新农合补偿范围。

(二)补偿药物。广西新农合报销药物目录(含国家基本药物目录和自治区增补的基本药物目录,下同)内的药品,包括暂时新增的伊马替尼胶囊(片)、尼洛替尼胶囊、达沙替尼片、舒尼替尼胶囊4种特殊药品纳入新农合补偿范围,目录外的药品不予补偿,(实行单病种付费管理或按床日付费管理的病种、纳入重大疾病医疗保障范围的病种除外)。

乡镇卫生院、村卫生室和政府(含公立医院)办社区卫生服务机构的报销药物目录,按《 广西壮族自治区卫生计生委关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的通知》(桂卫药政发〔20145号)执行。

(三)补偿项目和材料。严格执行自治区诊疗项目和医用材料的补偿范围(实行单病种付费管理或按床日付费管理的病种、纳入重大疾病医疗保障范围的病种除外)。

1.医疗所需的体内置入材料费用<5000元的,补偿比例为40%,体内置入材料费用≥5000元的,补偿比例为30%

2.其他医用耗材单项费用≥1000元<5000元的,补偿比例为40%,医用耗材单项费用≥5000元的,补偿比例为30%

(四)特殊疾病。

1.农村重大疾病。儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病(慢性肾脏病第5期,包括门诊治疗)、耐多药肺结核(包括结核病的门诊治疗)、艾滋病机会性感染、重度听障儿童人工耳蜗植入、血友病(包括门诊治疗)、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死(急性期)、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、肝癌、鼻咽癌、人感染禽流感、尘肺(《中华人民共和国职业病防治法》实施前,难以明确第三者企业、用人单位责任,不能享受工伤保险的参合患者)等疾病,按重大疾病医疗保障的有关规定执行。原则上,重大疾病补偿不扣除住院起付线,补偿比例应达合规费用的70%,但定额、限额补偿的除外。补偿封顶线15万元。

原则上,重大疾病应纳入单病种管理,重大疾病合并其他疾病,重大疾病为第一诊断或非第一诊断的,应结合参合患者主诉,病程治疗过程及费用清单等内容分析,若治疗针对的是重大疾病,按重大疾病报销标准给予报销;主要治疗并非针对重大疾病,按普通疾病报销标准给予报销。

2.门诊特殊病种。高血压病等特殊病种(详见特殊病种门诊补偿)的门诊治疗费用纳入住院统筹基金补偿范围。原则上,门诊特殊病种由二级及以上定点医疗机构确诊,要建立门诊特殊病种确定和核查机制,确保参合患者疾病的真实性,避免重复往返确诊。各定点医疗机构要成立特殊病种诊断小组,对此类病种由组长(副组长)和一名以上专家提供明确诊断意见并签名。

3.康复项目。以治疗性康复为目的的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项医疗康复项目的门诊和住院治疗费用,纳入住院统筹基金补偿范围。其限定支付范围按《关于印发广西壮族自治区将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围实施方案(试行)的通知》(桂卫农卫〔201138号)执行。各统筹市应制定和完善康复医疗项目服务规范,规范服务项目和补偿范围。

4.狂犬病。狂犬病暴露后处置费用纳入住院统筹基金补偿范围,Ⅱ级暴露定额补助200元,Ⅲ级暴露按住院补偿有关规定执行。

(五)政府财政专项经费支持的“农村孕产妇住院分娩”“艾滋病防治”“结核病防治”“血吸虫病防治”“慢性病防治”等公共卫生项目,其救治经费首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定给予补助后,剩余部分的医药费用再按照新农合规定补偿。

(六)门诊统筹补偿范围,原则上仅限于县级、乡镇(社区)、村三级定点医疗机构。

(七)积极推进按病种分级诊疗补偿新模式或有序转诊模式。有序转诊模式按防城港市卫计委《关于做好防城港市新型农村合作医疗有序转诊工作的通知》(防卫发〔201520号)文件和单病种实施方案执行。分级诊疗补偿模式执行防城港市分级诊疗方案。

(八)凡属下列情形之一的,不予补偿:

1.报销手续不全或不符合财务制度规定的,无有效医疗费用发票报销联原件的;

2.酗酒、打架(含夫妻打架)、斗殴、吸毒、服毒、自残、自杀等导致的医疗费用;

3.近(弱)视矫正术、保健疗法、营养疗法、气功疗法、音乐疗法、磁疗等费用(重性精神病患者因病情需要使用气功疗法、音乐疗法、磁疗等费用除外);

4.各种美容、健美、减肥、增胖、增效项目及非功能性整容、矫形手术包括眼睑下垂(13岁以下儿童除外)、多指(趾)等矫正等费用;

5.义齿、眼镜、助听器(顺风耳项目儿童除外)和各种自用的保健、按摩、推拿治疗等器械费用;

6.在国外和港、澳、台地区发生的医疗费用;

7.各类器官、组织移植的器官源和组织源,以及开展摘取器官、组织移植的器官源和组织源的手术等相关费用;

8.擅自到非新农合定点医疗机构就医的;

9.有工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用;

10.预防接种疫苗费(狂犬病疫苗除外)、婚检等属公共卫生和保健项目的费用;

11.未经卫生计生行政部门批准或备案,或者未经物价部门核准收费价格,擅自开展的治疗项目,以及超过物价部门规定的医疗服务价格收费标准的医疗费用;

12. 涉及违法犯罪行为所产生的医疗费用;人流和引产(有医学需要的除外),以及因交通事故、医疗事故等应由第三人负担的医疗费用;

13. 擅自到市外非政府办营利性医疗机构就医的(三甲医院及精神病医院除外)。

七、补偿标准

(一)住院补偿。

1.住院补偿按以下公式计算:住院补偿费用=(住院总医药费用-非补偿范围内的药品费用-非补偿范围内的诊疗项目和医用材料的费用-起付线)×补偿比例。

2.住院补偿设置起付线。起付线是指新农合基金对参合农村居民进行补偿时计算住院补偿费用的最低起点。起付线以下的费用由参合农村居民自付。住院补偿起付线按以下规定:乡镇卫生院200元,定点县级和市二级医疗机构500元,定点市内三级医疗机构800元,市外三级及定点自治区级医疗机构1000元。

3.住院补偿按比例给予补偿。补偿比例是指参合农村居民患病住院花费医药费用后,按规定从新农合基金中获得的医药费用补偿比例。住院补偿比例按以下规定执行:乡镇卫生院90%,定点县级和市二级医疗机构70%,定点市内三级医疗机构60%,定点自治区级及定点市外三级医疗机构50%

4.住院补偿设置封顶线。封顶线是指新农合基金能够提供给参合农村居民的最大补偿额度。我市住院补偿封顶线为13万元,新农合政策范围内统筹基金最高支付限额要达到医改目标要求。

5.住院分娩纳入住院统筹基金补偿范围。符合单病种管理的,按《防城港市卫计委关于实行按病种临床路径定额付费管理的通知》(防卫发〔201523号)要求进行补偿,未纳入单病种管理的其他异常分娩按住院补偿有关规定予以补偿。

6.参合农村居民在全市新农合定点医疗机构使用报销药物目录范围内的中药饮片、拔火罐、手工针灸及推拿的医药费用补偿比例提高10个百分点,且在乡镇卫生院和社区卫生服务中心累加补偿比例不能超过100%(与基本药物目录药品不叠加计算)。各定点医疗机构要严格执行中医药诊疗规范,不合规项目不予补偿。

7.全面推进支付方式改革。拟制定和完善按病种付费、按床日付费、总额预付等付费方式改革方案,提高新农合基金使用效益,规范医疗机构服务行为,控制医药费用不合理上涨,促进病人合理分流。

8.意外伤害发生的医疗费,有责任的依法应当由第三人负担;无责任或无法确定第三人的,由基本医疗保险基金支付,支付比例为40%,封顶3万元(间隔半年以上的后续治疗如取内置钢板等按普通住院比例补偿)。

(二)普通门诊补偿。

1.每人每年门诊统筹费用补偿封顶线为120元,可以参合户为单位家庭共享。

2.门诊统筹补偿不设起付线补偿达到封顶线限额后,费用自付。

3. 按比例给予报销补偿。单次(或每日)门诊费用(除一般诊疗费外)按70%比例给予报销。

4.开展县级公立医院综合改革的地区,调整后提高价格的门诊医疗服务项目纳入新农合门诊统筹支付范围,按有关政策执行。

5.门诊统筹对定点医疗机构采取总额预付的支付方式。各统筹地区应核定定点医疗机构一年内新农合门诊医药费用的最高定额,新农合经办机构分期预付,由定点医疗机构包干使用,超支不补。

门诊统筹总额预付以县级医疗机构、乡镇(社区)、村级定点医疗机构为单位分别测算和核定,以县级医疗机构、乡镇(社区)为单位统一管理。村级定点医疗机构的门诊统筹总额预付费用,由乡镇卫生院制定具体管理办法,并根据测算结果分配,实行绩效考核。

(三)特殊病种门诊补偿。

各种恶性肿瘤放化疗、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、再生障碍性贫血、中型和重型地中海贫血、慢性肾功能不全、重性精神病、肾病综合征、癫痫、脑瘫、重症肌无力、冠心病、慢性充血性心衰、帕金森氏综合征、肝硬化失代偿期、脑血管疾病后遗症、风湿性心脏病、风湿(类风湿)性关节炎、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病及肺心病、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、糖尿病、高血压病、甲亢、甲状腺功能减退症、银屑病等27种疾病的门诊治疗费用纳入住院统筹基金补偿范围,实现分类补偿。

1.分类情况。

I类:各种恶性肿瘤放化疗、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、再生障碍性贫血、中型和重症地中海贫血、慢性肾功能不全。

Ⅱ类:重症精神病、肾病综合征、癫痫、脑瘫、重症肌无力。

Ⅲ类:冠心病、慢性充血性心衰、帕金森氏综合征、肝硬化失代偿、脑血管疾病后遗症、风湿性心脏病、风湿(类风湿)性关节炎、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病及肺心病、系统性红斑狼疮。

Ⅳ类:强直性脊柱炎、糖尿病、高血压病、甲亢、甲状腺功能减退症、银屑病。

2.补偿比例与额度。

门诊特殊病补偿不设起付线,可补偿费用的报销比例为70%。原则上,Ⅰ类每人年度累计补偿封顶线为4000元;Ⅱ类每人年度累计补偿封顶线为3000元;Ⅲ类每人年度累计补偿封顶线为2000元;Ⅳ类每人年度累计补偿封顶线为1500元。合并多种慢性病,以其中一病种最高额度为补偿封顶线,不累加。

(四)特殊病种补偿。结合中国慈善总会、中国癌症基金会援助项目的优惠政策,对治疗慢性粒细胞白血病和胃肠道间质瘤患者的伊马替尼胶囊(片)、尼洛替尼胶囊、达沙替尼片、舒尼替尼胶囊4种特殊药品实行特殊补偿。

1.适用症。伊马替尼胶囊(片)(商品名:格尼可、昕维)用于治疗费城染色体阳性的慢性髓性白血病的慢性期、加速期或急变期。伊马替尼片(商品名:格列卫):用于治疗费城染色体阳性的慢性髓性白血病的慢性期、加速期或急变期;胃肠道间质瘤。尼洛替尼胶囊(商品名:达希纳):用于治疗对既往治疗(包括伊马替尼)耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病慢性期或加速期。达沙替尼片(商品名:依尼舒、施达赛):用于治疗对既往治疗(包括伊马替尼)耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病慢性期或加速期、急变期患者。舒尼替尼胶囊(商品名:索坦):用于治疗对既往治疗(包括伊马替尼)耐药或不耐受的胃肠道间质瘤患者。

2.补偿比例。参合患者使用格列卫、达希纳、施达赛、索坦治疗的,在每一个参合年度内,由参合患者和住院统筹基金按以下标准共同负担符合临床规范用药3个月的药品费用,统筹基金支付50%,余下药品费用由参合患者按相关程序向中华慈善总会或中国癌症基金会申请援助。参合患者使用格尼可、昕维、依尼舒治疗的,统筹基金支付60%

3.支付要求。在广西范围内使用的伊马替尼胶囊(片)、尼洛替尼胶囊、达沙替尼片、舒尼替尼胶囊4种特殊药品均实行全国最低档次价格,参合患者的门诊治疗费与住院医疗费合并计算年度统筹基金最高支付限额。

八、补偿要求

(一)参合农村居民应到新农合定点医疗机构就诊,并提供疾病证明、转诊证明、发票、费用清单、病历复印件、合作医疗证(卡)、户口本、身份证明等材料办理报销手续。实行网络直报的地区,参合农村居民以合作医疗证(卡)、户口本、身份证明等材料在直报窗口办理报销手续。到市外定点营利性三甲医疗机构就医的需提供医院等级和定点医疗机构有效证明。

1.参合农村居民不得弄虚作假套取新农合基金,一旦发现除追回被套取的资金外,还取消其整户当年度享受新农合补偿待遇的资格。

2.参合农村居民不得将新农合证(卡)转借给其他人使用,发现转借新农合证(卡)导致新农合基金被套取的,由转借新农合证(卡)者负责追回被套取的资金,并取消借证者整户当年度享受新农合补偿待遇的资格。

3.套取、骗取新农合补偿基金,涉嫌违法的,移交司法机关处理。

(二)各县(市、区)卫计局、各定点医疗机构应严格执行《防城港市卫计委关于做好防城港市新型农村合作医疗有序转诊工作的通知》精神,强化政策宣传,建立和完善有序的转诊制度。

(三)根据病情需要使用非新农合报销药物目录的药品、非补偿范围内的医用材料和开展非补偿范围内的诊疗项目的,特别是使用贵重材料或开展大检查项目时,须事先告知,并经患者签字认可。因不事先告知致患者投诉的,经新农合经办机构查实,所发生的医药费用由该定点医疗机构承担。

(四)不予受理报销的,新农合经办机构应书面告知不予受理报销的理由及依据。

九、监督管理

(一)各级卫生计生行政部门要加强定点医疗机构监管,按照《广西新农合定点医疗机构管理办法(修订)》,建立健全定点医疗机构准入和退出制度,通过推进支付方式改革等措施,推动定点医疗机构加强内部管理,规范医疗服务行为,并做好新农合、大病保险和城乡医疗救助等各项补偿政策的有效衔接。 

(二)新农合经办机构应与定点医疗机构建立谈判机制和购买服务的付费机制,通过谈判确定协议服务医院、服务范围、服务质量要求、支付方式、支付标准、医疗机构周转金、质量保证金等双方的权责义内容,签订医疗服务协议,实行协议化管理。其中,新农合报销药物目录的用药比例、补偿范围内的诊疗项目和医用材料的使用要求、费用控制、转诊制度的执行、违约违规处理办法等应纳入协议条款中。

(三)新农合定点医疗机构应准确把握入院指征,严格控制住院率,住院患者应是门诊诊疗不能有效控制病情发展,必须医护人员连续观察病情、连续实施临床检查、用药、治疗等处置的患者。要严格执行诊疗规范,合理检查、合理诊疗、合理收费、合理结算,并定期对医疗服务行为、质量、费用管理等进行自查,健全和完善内部自查、监督制度,控制医药费用不合理增长。

(四)各县(市、区)卫计局和新农合经办机构要加强对门诊统筹基金管理,加强门诊日志、门诊处方、就诊人次、次均费用等指标的管理,建立门诊病案、病人等抽查制度,监控月度诊次变化情况,对不符合诊疗规范、不合理用药、无病开药、年底集中开药等行为,要严肃查处,按比例扣减补偿基金,并依法依规追究相关人员责任;情节严重的,取消新农合定点医院、科室或执业人员的资格。

(五)各县(市、区)卫计局、各定点医疗机构要采取多种形式,加大对新农合门诊统筹、大病保障、转诊制度、大病保险等政策的宣传力度,让广大参合群众理解和支持新农合政策,正确履行权力和义务;组织各级定点医疗机构医务人员学习政策,提高其理论水平和执行能力,不得向参合农村居民传递“门诊统筹资金过期无效”谣言,误导参合农村居民年底突击取药;以及宣传免费住院治疗等信息,一旦发现,坚决查处。

(六)各县(市、区)财政局应按规定对新农合经办机构实行补偿基金预付制,按月均医药费用预付两个月以上补偿资金,由经办机构对实现垫付制的定点医疗机构进行预付或对未实现即时结算的参合人员进行结算报销。新农合经办机构应及时申请、审核、拨付补偿款,确保定点医疗机构正常运转和参合农村居民及时获得补偿。

(七)各地要加强基金监管,建立基金运行分析和风险预警制度,既要避免基金结余过多,又要防止收不抵支;进一步健全完善基金监管制度,认真落实公示制度、督查制度,对大额费用的补偿要认真核查,避免套骗新农合基金事件发生;建立健全举报投诉制度,严厉查处参合农村居民、定点医疗机构和新农合经办机构违法乱纪行为,违反法律法规的要移送司法机构依法处理。

十、其他

本方案自下发之日起执行。以往政策与本文不一致的,以本文规定为准。


 

 

 

 

 

 

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