肺肿瘤胸膜“种植”，胸腔积液检验助力精准诊断

前言

人体胸膜腔、腹膜腔和心包膜腔统称为浆膜腔。正常情况下，浆膜腔内仅含有少量液体，在腔内主要起润滑作用。当浆膜受损或机体严重病变时，就有不同数量的液体渗出到浆膜腔内。积液中不仅有从浆膜上脱落下来的上皮细胞和病变的间皮细胞，也有从血液和组织中渗入的红细胞、炎症细胞和微生物，还有从肿瘤组织浸润而来的肿瘤细胞等。所以显微镜下的发现是最为直接的，其意义要大于生化、免疫等任何一种检验技术，所以重视把好胸腹水细胞检验质量关，对胸腹水疾病的诊断、形成机理及治疗方案的探讨都有着重要的意义。

简单来说，浆膜腔积液细胞学检查就像是在积液中进行“显微镜探案”，通过观察细胞的形态、种类和数量，来判断患者的病情，是进行肿瘤的筛查和诊断的重要手段。

案例经过

患者伍某某（化名），男，87岁。

主诉：咳嗽、咳痰、双下肢水肿十余天。

现病史：患者自诉于1个月前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰、呈阵发性单声咳，咳黄色黏液痰，伴双下肢水肿、纳差、乏力，无畏寒、发热，无心悸、气促，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐等不适，病后未诊治，症状无好转，现为进一步诊治到我院就诊，门诊拟“肺炎”收住呼吸内科。

我院医学检验科接收到患者胸腔积液标本之后，立即按照胸腔积液常规检测流程开始检验：观察标本外观、颜色、有无凝块、是否浑浊。

标本特点

▲黄色、微浑、无凝块、李凡他试验弱阳性。

李凡他试验是一种简易的黏蛋白筛检试验，可粗略区分炎性积液和非炎性积液。方法简便、快速，不需要特殊仪器和试剂。由于病理状态下的浆膜腔积液形成的机制多种多样，即使本试验样本不能完全区分渗出液与漏出液，故应结合其他项目的检查结果全面分析。

在初步描述标本外观之后，准备进行胸腹水细胞的计数。首先，将标本摇匀后，取一滴液体加入胸腹水计数板冲池，置于显微镜下浏览全片，进行初步的细胞计数。

进行细胞计数时，发现标本中白细胞总数较少，处于正常范围，但当医务人员以为患者的症状较轻，炎症尚未进展至胸腔时，检验技术人员在有核细胞中发现了一些不寻常的身影。（由于白细胞量过少，离心后冲池）

▲高倍镜下（40X）有空泡感的成团细胞（计数板加涂片镜检、未染色）

细胞胞体大小不一，多数大于正常的淋巴细胞，细胞聚集成团块，细胞界限及结构不清，可见巨大空泡。根据这些典型的异常形态，检验技术人员推测标本中的这些细胞疑似肿瘤细胞，立即将标本进行离心、推片、染色，进一步确认细胞的种类。

▲油镜下瑞氏染色后的有空泡感成团细胞

细胞特点：大小不一，形态多样而不规则；细胞核偏位，胞核大、核畸形；胞质丰富，呈蓝色或淡蓝色；胞质中可见一个或多个黏液空泡。初步推测为转移腺癌细胞。

腺癌是浆膜腔积液最多见的转移性肿瘤，所占比例达90%以上，胸腔积液以肺癌最多见，腹腔以卵巢癌最多见，其次是胃癌，肿瘤细胞多成团分布，可排列成腺腔样、乳头状、菊形团桑葚状、三维彩球团，有时可呈单个散在排列，恶性肿瘤细胞的主要特征是细胞的异形性，包核质比增大、染色质增粗且分布不均、核膜不规则、核仁畸形明显等。

镜下所见细胞形态提示，患者肺炎可能与肿瘤细胞浸润有关。为求诊断严谨，医学检验科随即与临床医生沟通，详细了解病情并系统回顾了患者的既往检查资料，以结合临床信息进行综合判断。

肿瘤标志物检测：癌胚抗原CEA808.00ug/L，神经元特异烯醇化酶NSE17.66ng/ml。

影像学检查结论：考虑右肺下叶肺肿瘤，右侧胸腔大量积液伴右肺膨胀不全，左侧胸腔少量积液。

病理诊断：可见核异质细胞，考虑为恶性肿瘤细胞。

结合以上胸腔积液病理报告、肿瘤标志物检测报告以及影像学结果，最终考虑患者胸腔积液中的异常细胞为肺肿瘤转移腺癌细胞。患者既往患右肺肿瘤，且八月份送检的胸腔积液标本中尚未发现异常细胞，本次送检的胸腔积液标本中查出的异常细胞，提示患者病情进展，右肺肿瘤转移至胸腔的可能。

总结

胸腔积液细胞学检查比起开胸活检或复杂的影像学推断，有着不可替代的“硬实力”：检查过程微创且安全、操作便捷快速，门诊即可完成取材，数分钟到十几分钟内即可完成检查。相对于PET-CT或大型基因测序，细胞学检查价格低廉，可重复性强。胸腔积液细胞学检查特异性极高，这意味着一旦在胸水中查到肿瘤细胞，可以直接确诊为恶性胸腔积液，是临床诊断的“金标准”之一。

胸腔积液细胞学检查是连接临床症状与精准治疗的桥梁。它用最小的代价，解决了“是不是癌症”“是什么癌症”以及“怎么治”这三个关键问题。

在胸腔积液细胞学检查中，肿瘤细胞的形态千变万化。作为检验工作者，在日常工作中我们必须熟练掌握各种肿瘤细胞的形态学特点。大胆推测，小心求证，不放过任何可疑的细胞学线索，为临床诊断提供可靠依据。

在本案例中，医学检验科通过胸腔积液细胞学检查，及时发现肿瘤细胞的转移，不仅是实验室里的一次显微镜观察，更是临床诊疗中的一次“关键破案”。这一发现对于明确诊断、判断病情乃至制定后续治疗方案都具有极其重要的临床价值。

每一份标本的背后，都是一个鲜活的生命，是一个满怀期盼的家庭。这段经历让我们更深刻地体会到，自己手中工作的分量与意义。未来，医学检验科将以更加严谨、审慎的态度，对待每一份标本、每一次诊断——因为我们的每一个判断，都可能影响着患者的诊疗方向，甚至触动着生命的轨迹。

参考文献

[1]王前.临床体液及排泄物形态学检查图谱[M].科学出版社，2010：65-69.

[2]吴茅，邱莲女.常规细胞学检验实用手册[M].浙江大学出版社，2013:83-85