附件1

人民监督员推荐表

推荐单位（盖章）： 填表时间： 年 月 日

姓名
性别
年龄
民族
照片
籍贯
政治面貌
加入时间
身份证号码
健康状况
文化程度
毕业院校及专业
参加工作时间
工作单位及

职务职称
通讯地址及邮编
联系电话

（手机）
是否人大代表、政协委员以及层级
社会兼职
简

历
主要表现
家庭成员及

主要社会关系
被推荐人意见

推荐单位

意见

盖章：

年 月 日
选任机关

意见

盖章：

年 月 日