防城港市医疗保障局关于印发《防城港市 定点医疗机构2025年度考核方案》的通知(防医保发〔2025〕10号)

市医疗保障服务中心，各县（市、区）医疗保障局，各定点医疗机构：

为规范定点医疗机构管理，根据《广西医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《医疗保障服务协议》精神，结合我市上年度考核工作情况，我局制定了《防城港市定点医疗机构2025年度考核方案》。现印发给你们，请认真贯彻执行。 

防城港市医疗保障局

                                2025年12月22日

防城港市定点医疗机构2025年度考核方案

为做好防城港市定点医疗机构的年度考核工作，根据《广西医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《医疗保障服务协议》等相关规定，结合工作实际，制定本方案。

一、考核方式和考核内容

防城港市医疗保障定点医疗机构年度考核采取日常考核和年终考核相结合的方式进行。

（一）日常考核

按照属地管理原则，由医保经办机构对定点医疗机构的住院、门诊服务进行日常考核。

（二）年终考核

由市和县（市、区）医保经办机构组成年度考核组，按照评分标准对定点医疗机构进行现场集中考核。

二、考核标准及分值

（一）DRG点数付费定点医疗机构

1.日常考核。按照《防城港市DRG点数付费定点医疗机构考核评分标准》（附件1）执行，考核内容主要包括基本情况、就医管理、基金监督、社会信用等，满分为100分（另加加分鼓励8分）。

2.年终考核。二级及以上定点医疗机构按照《防城港市DRG点数付费（二级及以上）定点医疗机构数据指标考核评分标准》（附件2）执行，一级定点医疗机构按照《防城港市DRG点数付费（一级）定点医疗机构数据指标考核评分标准》（附件3）执行，考核内容主要包括医疗服务能力、医疗质量管理、资源使用效率、DRG费用控制等，满分为100分。

3.分数计算。医保协议年度考核分数=日常考核分数×70%+年终考核分数×30%。

DRG年度评价考核分数=日常考核分数×30%+年终考核分数×70%。

（二）床日付费结算的精神疾病定点医疗机构

按照《防城港市床日付费结算的定点医疗机构住院考核评分标准》（附件4）执行，考核内容主要包括基本情况、就医管理、基金监督、社会信用等，满分为100分（另加加分鼓励8分）。

（三）非住院类定点医疗机构

按照《防城港市定点医疗机构（非住院类）考核评分标准》（附件5）执行，考核内容主要包括基本情况、就医管理、基金监督、社会信用等，满分为100分（另加加分鼓励8分）。

三、考评等次

（一）考核总分为100分。各项考核得分采用倒扣法，直至该项的分数扣完为止；

（二）考核内容不全的医疗机构，按缺项计算得分；

（三）年度考核分为优秀、良好、合格和不合格四个等次。

1.考核总分在90分以上（含90分），评为优秀等次；

2.考核总分在80分（含）—90分之间，评为良好等次；

3.考核总分在60分（含）—80分之间，评为合格等次；

4.考核总分低于60分，评为不合格等次。

四、年度考核结果应用

（一）医保协议年度考核结果作为医保基金预付、履约保证金返还的依据。

1.与医保基金预付挂钩。

2.作为履约保证金返还依据：

（1）年度考核评为优秀等次的，全额结付预留的履约保证金，并予以通报表扬；

（2）年度考核评为良好等次的，全额结付预留的履约保证金；

（3）年度考核评为合格等次的，其考核总分与80分相比，每低1分扣除履约保证金总额的3%；

（4）年度考核评为不合格等次的，全额扣除履约保证金，并终止医保协议。

（二）DRG年度评价考核结果作为DRG年度清算考核系数的依据。

1.DRG年度评价考核为优秀等次的，考核系数按105%清算；

2.DRG年度评价考核为良好等次的，考核系数按100%清算；

3.DRG年度评价考核为合格等次的，考核系数按95%清算；

4.DRG年度评价考核为不合格等次的，考核系数按90%清算。

五、工作要求

（一）定点医疗机构的年度考核工作，应于每年的一月底前完成。各县（市、区）对二级及以下定点医疗机构考核结果，须报市医保中心备案审核。

（二）年度考核工作须坚持公平、公正、公开和实事求是的原则。定点医疗机构应严格履行医保协议要求，积极配合做好年度考核工作。凡发现有篡改、编造虚假数据或弄虚作假的，直接确定为不合格等次。

（三）严肃考核纪律。考核小组人员不得擅自公布或泄露年度考核情况。因考核小组人员徇私舞弊或者滥用职权，致使年度考核结果严重失实，给定点医疗机构造成损失的，将依法追究相关人员责任。

（四）2025年度定点医疗机构医保年度考核依照本方案执行。今后国家和自治区有新规定的，从其规定。

本方案由市医疗保障局负责解释。

附件：1.防城港市DRG点数付费定点医疗机构考核评分标准

2.防城港市DRG点数付费（二级及以上）定点医疗机构数据指标考核评分标准

3.防城港市DRG点数付费（一级）定点医疗机构数据指标考核评分标准

4.防城港市床日付费结算的定点医疗机构住院考核评分标准

5.防城港市定点医疗机构（非住院类）考核评分标准

6.防城港市定点医疗机构医疗服务质量调查表