防城港市医疗保障局 防城港市财政局关于执行《自治区医保局自治区财政厅关于国家和自治区组织药品集中带量采购工作中医保资金结余留用的实施意见》的通知防医保发〔2021〕36号

市医保中心，各县（市、区）医保局、财政局，各有关医疗机构：    

  为落实药品集中带量采购医保资金结余留用政策，根据《自治区医保局 自治区财政厅关于国家和自治区组织药品集中带量采购工作中医保资金结余留用的实施意见》（桂医保规〔2021〕2号）要求，结合我市实际，现就贯彻执行国家和自治区组织药品集中带量采购工作中医保资金结余留用工作有关事项通知如下：    

  一、实施范围    

  （一）医疗机构范围。本统筹地区内所有参与国家、省际联盟、自治区组织药品集中带量采购的定点公立医疗机构以及以定点公立医疗机构作为牵头机构的医联体、医共体等医疗集团（以下简称集采机构），均纳入药品集中带量采购医保资金结余留用政策执行范围。    

  （二）品种范围。国家、省际联盟、自治区组织开展的各批次集中带量采购药品品种（以下简称集采药品）。区内其他医药带量采购参照执行。    

  （三）除外情形。已经落实医保支付方式改革结余留用政策的相关药品费用除外。    

  二、医保资金预算管理    

  （一）预算管理。对集采机构的总额预算或总额控制指标内，对纳入集中带量采购的药品，在采购周期内按年度实施医保资金预算管理。采购周期跨自然（结算）年度的，采用已采购金额与总采购总额占比等方法确定当年集采机构总额预算或总额控制指标调整因素。具体可结合工作实际，采购周期跨自然（结算）年度的，按采购周期结束所在年度纳入集采药品医保资金预算管理。按照集采机构和集采药品品种，逐一计算各集采机构的集采药品医保资金预算管理金额。    

  （二）预算支出。集采药品结余留用资金支出列入基本医疗保险待遇支出科目。    

  （三）预算计算。集采药品医保资金预算，根据本统筹地区各集采机构上报集采药品的采购需求量（并参考上年度通用名药品实际使用量）、集采前通用名药品加权平均价格、上年度统筹地区医保基金实际支付比例、集采通用名药品统筹地区参保患者使用量占比等因素确定。具体集采药品医保资金预算的计算办法见附件1。    

  集采机构的集采药品医保资金预算由该机构申报的各集采药品品种预算金额求和计算。    

  本统筹地区采购周期的集采药品预算管理总额由各集采机构的集采药品医保资金预算金额求和计算。    

  三、核定结余留用医保资金    

  （一）结余测算基数。根据集采机构中选产品约定采购量和中选价格、非中选产品使用金额，以及统筹地区医保基金实际支付比例和集采通用名药品统筹地区参保患者使用量占比等因素，计算集采机构集采通用名药品医保支出金额，低于集采药品医保资金预算的部分，即为结余测算基数。    

  （二）超量部分。集采机构使用中选产品超过约定采购量部分，在核定结余测算基数时不计入集采通用名药品医保支出金额。    

  （三）确定留用金额。各级医疗保障经办机构按规定在结算前对集采机构进行年度考核，完成约定采购量且考核合格的集采机构，根据集采机构的考核得分拨付结余留用资金，其金额不高于结余测算基数的50%。    

  （四）留用金额不超预算。医保结余留用金额和通用名药品医保实际支出金额之和不应超过集采药品医保资金预算；若通用名药品医保实际支出金额超过集采药品医保资金预算，医保基金按规定进行结算，不予拨付结余留用金。    

  （五）集团采购留用。由医疗集团开展的集中采购，对签约主体统一核定结余留用金，其结余留用金具体分配方式，由签约主体与其各下属医疗机构依据相关药品的带量采购完成情况自行协商确定。    

  （六）特殊情况。结余留用资金拨付前，集采机构经营状态发生变化的，按以下方式处理：    

         1.合并或分立的，应在合并或分立后及时划转约定采购量，并保持约定采购量总量不变。划转结果应于结余留用资金核算程序启动前报辖区的医疗保障经办机构备案；    

         2.因被吊销营业执照、停业、清算、注销等情况停止经营的，不参与结余留用资金核算；    

         3.集采机构因解除医保服务协议等丧失定点医疗机构资格的，不参与结余留用资金核算；    

         4.其他情况导致无法完成执行约定采购量的，不参与结余留用资金核算。    

  四、集采机构考核    

  （一）考核指标。各级医疗保障经办机构应对辖区内集采机构完成国家、省际联盟、自治区组织开展的各批次药品集中带量采购工作情况进行逐一考核。考核工作纳入医保协议，与定点医疗机构的年度考核相结合。考核内容包括执行药品集采规定情况、合理控制药品费用情况、集采报量及签约情况。考核指标按照《定点医疗机构单个药品集中带量采购考核指标》（附件2）执行。    

  （二）考核方法    

        1.调取数据。调取集采机构采购和使用中选药品相关数据进行统计分析。集采机构按照医疗保障经办机构要求填报集采药品数据并加盖公章确认数据属实。    

        2.现场查看。对集采机构采购和使用中选药品执行政策情况、优先用药措施等进行现场查看。    

  （三）考核打分及结果运用。对集采机构的考核以100分计算进行考核打分，结余留用比例根据考核打分结果确定。考核分值90分（含）以上按照结余测算基数的50%拨付医疗机构；考核分值80分（含）-90分按照结余测算基数的40%拨付医疗机构；考核分值60分（含）-80分的按照结余测算基数的30%拨付医疗机构；考核分值小于60分的结余留用资金不予拨付。    

  （四）不纳入考核药品。因中选产品生产企业出现无法正常供应中选产品或取消中选资格、配送企业不能及时配送供应、政策调整（基本医疗保险医疗服务项目目录、药品目录调整）等情况，致使该批次该中选产品供应无法满足定点医疗机构约定采购量的，经自治区医疗保障行政部门确认，不纳入考核范围。    

  （五）优先使用中选产品。集采机构应优先使用中选产品，规范用药行为，安排好采购计划，避免在采购执行年度结束前紧急采购。    

  五、结余留用资金结算与管理    

  （一）结算启动。采购周期结束后，各级医疗保障经办机构应及时启动该落地批次集采结算工作，原则上当年内完成在本自然年度内采购周期结束的集采药品的结余留用资金结算。    

  （二）考核周期。考核周期与该落地批次集采采购周期一致，结余留用资金核算及医疗机构考核时，计算参数及考核指标按该落地批次采购周期的区间数据计算。    

  （三）数据配合。结余留用资金结算及集采机构考核相关数据涉及单位应主动配合数据采集，及时、准确提供有关数据。广西药品集团采购服务平台应提供集采药品相关数据，并配合做好系统支持。    

  （四）不予拨付情形。各批次集采结余基数为负数的，不予拨付该批次结余留用资金。    

  （五）结果公示。结余留用结算及集采机构考核结果应在统筹区定点医疗机构范围内公开，公示期不少于5个工作日。各级医疗保障经办机构负责本辖区内集采机构结余留用结算及集采机构考核结果公示。    

  （六）异议处理。集采机构对公示结果有异议的，应在公示期满前向辖区的医疗保障经办机构书面反馈，并提交有效证明材料，公示期满后则不再接受反馈材料。辖区的医疗保障经办机构应于收到书面反馈30个工作日内作出处理，并将处理结果告知集采机构。    

  （七）资金拨付。结余留用结算及医疗机构考核结果经公示无异议后实施，各级医疗保障经办机构应于30个工作日内结余留用资金完成拨付。    

  （八）资金管理。结余留用资金按年度从医保基金支出。原则上根据职工医保和城乡居民医保参保人员使用集采药品情况，以及基金运行情况等因素，确定结余留用资金列支渠道（职工医保基金和城乡居民医保基金列支比例）。集采药品结余留用支出列入基本医疗保险待遇集采结余留用资金支出科目，具体结算流程由市医疗保障经办机构另行制定。    

  （九）资金使用。集采机构要将结余留用资金专款专用、专项预算；要制定集采药品使用管理内部考核办法，根据考核结果分配好结余留用资金，将不低于50%比例的结余留用资金用于相关医护人员绩效，激励其合理用药、优先使用中选产品；要将集采药品结余留用收入列入“医疗业务收入-其他收入”科目，按照要求做好财务核算，接受相关部门审计核查。    

  六、职责分工    

  各级医疗保障经办机构负责集采药品医保资金预算管理、结余留用资金核定、集采机构考核、结余留用资金结算等工作。各级医疗保障行政部门会同财政部门加强对结余留用资金分配和使用的指导监督。    

  七、其他    

  本通知自下发之日起执行。国家和自治区有新规定的，从其规定。    

  附件：1.结余留用资金计算公式

　　   2.定点医疗机构单个药品集中带量采购考核指标

                  3.自治区医保局 自治区财政厅关于国家和自治区组织药品集中带量采购工作中医保资金结余留用的实施意见（桂医保规〔2021〕2号）

         防城港市医疗保障局     防城港市财政局    

                    2021年12月13日